低分子肝素钠联合气压治疗用于卒中后深静脉血栓高危患者临床研究

龚蕉椒，王 蕾 ，杨珊珊，朱 曦，何 柳，姜 帅，徐涵 ，徐广会，林 惠，李思蓓，方 升，张 仲

（四川省成都市第三人民医院·西南交通大学附属医院神经内科，四川 成都 610031）

脑卒中后患者运动功能障碍和长期卧床，患肢缺乏运动，出现血液黏稠、血液淤滞，导致下肢深静脉血栓（DVT）。DVT的出现可导致继发性肺栓塞甚至肺梗死，加重脑卒中病情[1]。低分子肝素是由具有抗血栓形成和抗凝作用的普通肝素解聚而成，临床常用于血液透析时预防血凝块形成，也可用于预防深静脉血栓形成等[2]。Caprini评估量表对住院患者DVT形成的可能性及风险程度预测较准确[3]。本研究中对Caprini评估量表筛选出的高危患者进行低分子肝素钠联合气压治疗以预防DVT的发生，效果较好。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2016年8月至2018年5月收治的脑卒中患者204例，均符合中华神经科学会制订的脑血管疾病诊断标准[4]；排除下肢静脉血栓、精神病史和认知障碍、肿瘤病史及多器官功能衰竭、急性炎性皮肤病、严重心脑肺功能衰竭、肝肾疾病或其他下肢血管疾病。所有患者应用Caprini评估量表进行风险分级，按40个不同的危险因素，每个危险因素根据程度的不同给予1～5分，根据累积分数将发生DVT的风险分为低危（0 ～ 1）分、中危（2 分）、高危（3 ～4）分、极高危（≥5）分，详见表1。204例患者中高危和极高危患者83例，其中愿意签署知情同意书的64例，按随机数字表法分为药物组(33例)和对照组(31例)。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。详见表 2。

1.2 方法

两组患者均给予常规基础预防、早日肢体运动及气压治疗。

表1 Caprini深静脉形成风险评估表

表2 两组患者一般资料比较

基础预防措施：卧床期间每2 h变化体位，下肢抬高，且高于心脏水平20 cm；每班交接双下肢肢体情况，观察皮肤温度、颜色、疼痛、腿围等；注意脚部保暖，避免下肢静脉穿刺，鼓励患者多采取半坐位或站立位；保持每日饮水量＞2 500 mL，劝戒烟，保持大便通畅。

早日肢体活动：主动运动，健康肢体可自主运动的患者，每日行足踝关节屈伸运动1～3次，膝关节屈伸运动1～3次；被动运动，长期卧床患者肢体进行受压部位从下往上、从小腿远端开始的按摩2～4次／日，同时帮助患者做简单的足趾、踝、膝的伸屈活动和抬腿活动。

气压治疗：采用国产康荣周期性充气压力治疗仪。操作时患者取平卧位，双下肢套上压力套筒，松紧适宜，压力调节在250 mmHg，每天1次，每次30 min。检查治疗仪各连接管路与主机是否连接紧密，有无打折、扭曲等情况后开始进行气压治疗，治疗仪气囊随着压力的上升可对下肢进行大面积的挤压、按摩，深度可达到血管、神经和淋巴管等组织，加压时可使静脉血管尽可能地排空，加快下肢血液向心脏回流的速度或流向周围的毛细血管，进而减少下肢血液的淤滞[5]。

药物治疗：在此基础上，药物组加用皮下注射低分子肝素钠注射液（商品名克赛，法国Sanofi，注册证号为H20170269，规格为每支 0.4mL，含量为每支 4000AXaIU），每日 1次，每次 0.4 mL，连续 7 d。

1.3 观察指标

观察患者住院过程中下肢肿胀、疼痛、皮肤颜色改变的发生情况；使用彩超检查核实DVT的发生情况。

1.4 统计学处理

采用SPSS 18.0统计学软件包处理。计量资料以X±s表示，行 t检验；计数资料以率(%)表示，行 χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

结果见表3。

表3 两组患者临床情况比较[例（%）]

3 讨论

脑卒中后DVT形成的发生率在10% ～75%，主要取决于诊断方法及评价时间的不同[6]。缺血性脑卒中患者因患肢神经功能缺损长期卧床休息，很容易发生静脉淤滞。缺血性脑卒中患者在急性期以及继发的内科并发症会导致凝血系统的激活，增加静脉血栓栓塞症发生的风险[7]。对于脑卒中后发生静脉血栓的患者，需行风险因子评估，及早发现，且采取针对性治疗措施。Caprini量表是一种快速、简便且可靠的DVT风险评估工具，利于高危人群进行针对性干预措施[8]。

抗凝药主要是通过影响凝血过程的不同环节来抑制血液发生凝固，主要用于血栓栓塞性疾病的预防及治疗。根据抗凝药在凝血过程中的作用部位，可分为3个阶段：第1阶段为启动阶段-阻断凝血过程，第2阶段为发展阶段-阻断凝血过程，第3阶段为形成阶段-调节纤维蛋白。Cochrane数据[9]表明，与普通肝素相比，目前没有证据表明低分子肝素或类肝素在整个治疗期间对各种原因所致死亡产生影响；与普通肝素相比，低分子肝素或类肝素可明显降低急性缺血性脑卒中后DVT事件的发生率。

低分子肝素钠是目前临床常用的抗凝药，为新型抗凝血酶Ⅲ依赖性抗血栓形成药物，可快速而持久地发挥抗血栓活性，具有较高的安全性和有效性，广泛用于深静脉血栓的预防及治疗[10-11]，但长期应用会增加脑卒中患者的出血风险。因此，本研究使用时间为7 d。一般来说，DVT好发部位在于双下肢的大隐静脉及 静脉，而双下肢DVT的形成会引起血栓远端静脉压力升高，出现下肢疼痛、肿胀及皮肤颜色的改变等并发症。本研究结果显示，低分子肝素钠联合气压治疗预防卒中后高危患者双下肢DVT、下肢疼痛、肿胀及皮肤颜色改变等并发症效果均明显（P＜0.05），同时两组患者出院时颅内出血及其他部位出血的发生率相当（P＞0.05），表明低分子肝素钠联合气压治疗可有效预防脑卒中后DVT的发生。