心肌梗死伴高血压患者二级预防用药依从性影响因素调查

钟 薇，符杨丽，王 玲

（海南省人民医院医疗保健中心，海南 海口 570311）

我国急性心肌梗死发病率较高，且逐年上升[1]，二级预防措施能明显降低心肌梗死后心血管事件的发生风险[2]，主要包括危险因素控制、饮食控制、运动锻炼、药物治疗[3]。其中药物治疗是院外预防和治疗慢性疾病的主要方式，长期服药患者依从性随出院时间的延长有降低趋势[4-5]，严重影响治疗结局。本研究中对216例心肌梗死伴高血压患者进行院外随访，以了解我院患者院外用药的依从性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：符合急性心肌梗死诊断标准[6]；符合《中国高血压基层管理指南（2014年修订版）》标准[7]；年龄35～70岁，性别不限；好转出院；接受门诊随访；高中及以上文化程度；本研究经医院医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

排除标准：既往心脏介入或冠脉搭桥术史；活动性消化道溃疡影响药物吸收；精神疾病；凝血功能障碍；妊娠期或哺乳期；过敏体质；预计生存期不足6个月；随访时死亡、失联。

病例选择与分组：选取我院心内科2015年10月至2017年2月诊治好转出院的心肌梗死伴高血压患者216例，均随访至出院后12个月。其中，男134例，女82 例；年龄 41～68 岁，平均（52.39±8.75）岁；高血压平均病程（11.41 ± 6.24）年。

1.2 调查方法

问卷调查：对所有患者进行随访，问卷为我院自行拟制，包括患者主要信息(如姓名、性别、年龄、文化程度、月收入、是否有医保、口服药物种类、数量、用药情况、换药或停药的时间及停药原因等)，以及患者对二级预防用药的知晓程度(以知晓率表示)。

用药依从性评价：采用Morisky-Green评价标准，从4个问题评估，4个“否”即用药依从性佳，有1个及以上“是”为用药依从性不佳。

1.3 统计学处理

采用SPSS22.0统计学软件分析。计数资料以率（% ）表示，行 χ2检验；Logistic多因素分析影响用药依从性的因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 知晓程度、用药现状

所有患者均随访1年，其中109例患者知晓二级预防用药，知晓率为50.46%。出院后，钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）／血管紧张素受体Ⅱ抑制剂（ARB）、他汀类药物、β受体阻滞剂停药率较高，阿司匹林停药率最低。详见表1。

表1 患者住院和出院二级预防用药情况（n＝216）

2.2 用药依从性

依从性不佳患者有77例，64.35%的患者Morisky-Green评价较好。依从性不佳的主要原因包括对药物疗程不了解、症状改善后停药及遗忘。详见表2。

表2 用药依从性不佳原因（n＝77）

2.3 影响用药依从性的原因

患者出院后用药依从性与性别、文化程度、是否参保无关（P ＞ 0.05），与年龄、月收入、口服药物种类、高血压病程有关（P ＜0.05）。详见表 3。

表3 出院后用药依从性影响因素分析[例（%）]

2.4 影响用药依从性的多因素分析结果

以用药依从性是否良好（0＝不佳，1＝良好）为因变量，可能影响因素为自变量，建立Logistic多元回归分析模型，逐步法排除无关项目，月收入不超过3 000元、口服药物种类不少于3种、高血压病程不短于5年是影响心肌梗死伴高血压患者的危险因素。详见表4。

3 讨论

急性心肌梗死患者早期积极再灌注治疗后的二级预防十分重要，药物治疗是二级预防的主要内容之一，急性心肌梗死患者多伴有高血压等基础疾病，常联合服用多种药物，包括抗血小板药物、ACEI／ARB、β受体阻滞剂、他汀类调脂药物等。GOTTLIEB等[8]的研究显示，老年急性心肌梗死患者院外用药中阿司匹林、β受体阻滞剂、ACEI、他汀类药物的应用率分别为 93.6%，78.5% ，74.6% ，79.3% ；DE RUIJTER 等[9]的研究显示，老年急性心肌梗死患者院外用药中阿司匹林、β受体阻滞剂、ACEI、他汀类药物的应用率分别为88%，71%，58%，47%。本研究结果显示，心肌梗死伴高血压患者出院后，钙离子拮抗剂、ACEI／ARB、他汀类药物、β受体阻滞剂停药率较高，阿司匹林停药率最低。未按指南开具处方是影响β受体阻滞剂和ACEI的主要原因，用药过程中转氨酶升高是影响他汀类药物应用的主要因素。药物过敏、凝血机制障碍、消化道疾病是影响抗血小板药物应用的主要原因，而用药依从性差对用药也有较大影响。

表4 影响用药依从性的Logistic多因素分析

本研究中患者对二级预防用药的知晓率仅为50.46%，表明约半数患者对药物治疗认知较少，存在随意停药现象。心肌梗死患者二级预防需长期服用多种药物，而具备一定的经济条件是坚持服药的先决条件[10]。本研究中药费昂贵（14.29%）也是导致用药依从性差的主要原因，提示患者经济条件水平制约着药物应用率和用药依从性。单因素分析显示，72.23%的用药依从性差患者月收入低于3 000元，多因素分析月收入低于3 000元增加2.672倍停药风险。殷白丁[11]的研究显示，经济状况直接影响患者用药依从性，是用药依从性差的独立影响因素。

心肌梗死伴高血压患者二级预防联合多种药物治疗，而药物存在多种剂型、多种给药途径，服药过程烦琐与用药依从性不佳直接相关[12]，长期联合用药、一日多次用药同样会导致用药依从性下降[13]。本研究中服用依从性不佳中75.32%的患者服用种类在3种以上，高于服药依从性良好患者的57.55%。多因素分析显示，口服种类不少于3种增加3.621倍停药风险。本研究结果显示，高血压病程与用药依从性有关，58.44%的高血压病程5年以上患者用药依从性普遍较差。多因素分析显示，高血压病程不短于5年增加2.862倍停药风险，提示高血压病程越长患者用药依从性越差，可能与患者长期服药，自觉症状改善后随意停药有关。

综上所述，心肌梗死伴高血压患者对二级预防用药知晓率低，院外用药依从性较差，经济条件差、口服药物种类过多、高血压病程长是影响患者院外用药依从性的主要因素。因此，应加强心肌梗死伴高血压患者二级预防用药的健康教育，普及行为干预，开展药物服务，提高心肌梗死伴高血压患者用药依从性。