转移性皮肤腺癌一例

郭喜才 王 英 赵锐恒 陈 媚 张晓艳

临床资料患者,男，70岁。2018年6月因咳嗽、咳痰、气短就诊于我院呼吸科，胸部CT提示：右肺下叶不规则团块影，约4.8 cm×4.4 cm，边缘多发毛刺，右肺多发软组织结节，左肺多发微小结节灶，右肺门及纵隔多发淋巴结影，右侧胸腔内见积液影(图1a)。胸腔穿刺置管引流，CT引导下肺穿刺活检，病理：胸水离心石蜡包埋查见腺癌细胞，免疫组化：BerEP4(+),CK5/6(-),CK7(+),TTF-1(-),WT-1(-),Calretinin(-),CEA(部分+)，NapsinA(-),P40(-),CK(AE1/AE3)(+),KP-1(-),Vimentin(-)；肺部穿刺组织活检病理示腺癌，免疫组化结果：CK20(-),CK7(-),CEA(部分+)，Ki67(MIB-1)(50%+),P63(-),TTF-1(+),NapsinA(-),CDX-2(+),Villin(+);分子病理：EGFR18、19、20、21突变、ALK、ROS-1突变均阴性。诊断考虑肺腺癌伴双肺内转移。患者规律化疗6个疗程后，左侧大腿伸侧出现约一元硬币大紫红色结节，质地坚硬，边界较清楚，上覆少量鳞屑，略突出于表面，无明显破溃、渗出，无自觉症状(图1b)。皮肤活检组织病理：肿瘤细胞在真皮内呈团块状浸润，表皮无受累。肿瘤细胞有明显的异型性，浸润明显，致密的纤维性基质内散在的条索状肿瘤细胞，存在腺样分化，形成腺腔样结构，可见大量血管受累。局部细胞呈特征性叠币样现象，细胞分化程度高，可见分化良好的导管结构，多形性明显，胞质内腔可见转移，可见显著的有丝分裂(图2a～2c)。免疫组化：CK5/6(-),CK7(+),CK20(少数弱+)，NapsinA(-),P40(-),P53(+),CEA(+),Ki67(MIB-1)(40%+),TTF-1(-)(图2d～2h)。

图11a:右肺下叶不规则团块影，约4.8×4.4 cm，边缘多发毛刺，右肺多发软组织结节，左肺多发微小结节灶，右肺门及纵隔多发淋巴结影，右侧胸腔内见积液影；1b:左侧大腿伸侧一元硬币大紫红色结节，质地坚硬，边界较清楚，上覆少量鳞屑，略突出于表面，无明显破溃、渗出

图22a:肿瘤细胞在真皮内呈团块状浸润，表皮无受累(HE，×40)；2b：肿瘤细胞呈异型性，浸润明显，致密的纤维性基质内散在条索状肿瘤细胞，存在腺样分化，形成腺腔样结构，可见大量血管受累(HE，×100)；2c:局部细胞呈特征性叠币样现象，细胞分化程度高，可见分化良好的导管结构，多形性明显，胞质内腔可见转移，可见显著的有丝分裂(HE，×200)；2d～2h：CEA(+)，CK7(+)，CK20(少数弱+)，Ki67(MIB-1)(40%+)，P53(+)(免疫组化，×200，×400，×200，×200，×200)

诊断：皮肤转移癌腺癌。

治疗：患者家属拒绝外科切除病损，目前随访中。

讨论皮肤转移癌是恶性肿瘤通过组织间隙、血管或淋巴管扩散到皮肤组织的继发性改变。偶可发生于外科手术中的种植。对于皮肤转移癌的诊断，最主要的是通过组织活检以确认是继发于内脏肿瘤的转移，而非原发于皮肤的肿瘤。确定某些肿瘤的来源常很困难，采用免疫组织化学技术，偶用电镜检查作为辅助手段[1]，有助于正确判断肿瘤来源。患者为老年男性，肺腺癌6个疗程化疗后，出现单发紫红色无痛结节，结合病史、病理和免疫组化，考虑诊断肺腺癌皮肤转移，但临床中皮肤转移癌有多种不同的皮损表现，尤其以皮肤损害为首发的转移癌，诊断难度较大，转移癌以单发或群集的无痛性结节较常见[1]，其他还有丘疹结节性和浸润性斑块损害。值得注意的是，某些皮肤转移癌在临床上仅表现为片状非浸润性斑片，或带状疱疹样、蜂窝织炎样等皮损[2]，这种类似炎症性损害的表现非常容易造成临床误诊。肺癌皮肤转移部位多数发生在胸部，其次为胸腹部、背部、前额部及头顶，少数出现在肩部及四肢，生殖器转移罕见[3]。既往肿瘤病史十分重要，但有一些既往无肿瘤病史的患者很难识别肿瘤细胞来源，此时需要结合免疫组化来鉴别，其中CK7、CK20和S100对于上皮样细胞肿瘤细胞来源鉴别有重要价值[4]，肺癌或乳腺癌来源的的转移癌表达CK7而不表达CK20，相反来自于胃肠道的转移癌表达CK20而不表达CK7，黑素瘤则表达S100[5]。尽管皮肤是人体最大的器官，但恶性肿瘤的皮肤转移相对其他器官少见，恶性肿瘤内脏转移时，往往症状不明显，但皮肤表现直观，容易被发现而就诊，需要我们充分认识皮肤转移癌的临床、病理及免疫组化特点，在诊疗过程中提高警惕，为患者争取治疗时间[6]。