陕西省基本公共卫生结核病患者健康管理服务项目实施效果评价

张宏伟 许静 马煜 邓亚丽

为进一步强化基层医疗机构在“三位一体”结核病防治工作模式中的职责落实，2015年国家在基本公共卫生服务项目中新增结核病患者健康管理服务[1]。同年，陕西省政府下发通知，针对陕西省6大重点传染病提出实施专病专策精准化防控策略[2]。为贯彻落实省委省政府有关结核病防控专病专策工作要求，陕西省卫生和计划生育委员会(现为“陕西省卫生健康委员会”，简称“陕西省卫健委”)下发文件，全面推进“定点医院负责患者诊断、住院治疗和门诊患者治疗方案的确定，基层医疗卫生机构负责患者服药管理，疾病预防控制机构负责信息管理、流行病学调查和防治效果评价等全程监管”的新型结核病防治管理模式(以下简称“新模式”)，并于2017年起制定下发了2017版和2018版《基本公共卫生结核病患者健康管理服务项目实施及考核方案》[以下简称《实施方案(2017版)》和《实施方案(2018版》]，以及《陕西省肺结核患者责任医师团队签约服务实施方案》，进一步明确了基层医疗机构工作目标、工作职责、工作任务、工作流程、经费预算和绩效考核办法[3-6]。本研究旨在对陕西省基本公共卫生结核病患者健康管理服务项目有关政策及组织实施情况进行评价，为今后进一步完善基层医疗机构结核病防治工作模式提供可借鉴的经验。

资料和方法

一、资料来源

收集陕西省卫健委印发的《实施方案(2017版)》和《实施方案(2018版)》及《陕西省肺结核患者责任医师团队签约服务实施方案》；患者推介及健康管理数据来源于2018年开始填报的《基层医疗机构结核病防治工作季报表》，由全省1750个承担基本公共卫生项目的乡镇卫生院或社区卫生服务中心填报，县、市级疾病预防控制中心负责审核、汇总、逐级上报；全省患者发现和治疗管理数据来源于《中国疾病预防控制信息系统》的子系统《全国结核病患者信息管理系统》。2018年陕西省基层医疗机构共推介到位43 816例肺结核可疑症状者，其中确诊4183例活动性肺结核患者，落实管理普通肺结核患者21 401 例，管理利福平耐药肺结核患者318例。

二、研究方法

(一)陕西省基本公共卫生结核病患者健康管理服务项目具体内容

1. 明确工作指标：实施方案中，省级明确了四项考核指标。具体包括：(1)肺结核可疑者和疑似患者推介指标完成率达到100%；(2)肺结核患者责任医师团队签约服务率达到90%以上；(3)规范管理率达到90%以上；(4)规则服药率达到90%以上；(5)公众结核病防治知识知晓率高于85%。以上指标用于省级对市、县级，市级对县级绩效考核。

2. 明确工作任务：实施方案中，明确了乡镇卫生院及社区卫生服务中心(以下简称“乡镇级”)、村卫生室及社区卫生服务站(以下简称“村级”)7～9项(其中乡镇级的职责包括第1～9条，村级的职责包括第1～6条和第9条)工作任务。具体包括：(1)疫情报告；(2)肺结核症状可疑者和疑似患者推介；(3)肺结核患者健康管理签约服务；(4)大疫情报告未到定点医院就诊患者的追踪及信息反馈；(5)跨区域流动患者、中断治疗肺结核患者追踪及新确诊耐药肺结核患者追踪及信息反馈；(6)面对面健康教育；(7)乡镇对村医的专项培训及村医对督导服药人员和患者培训；(8)乡镇对村医的专项督导；(9)结核病防治工作档案管理。以上工作任务涵盖了《结核病防治管理办法》[7]、《国家基本公共卫生服务规范(第三版)》[8]、《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》[9]、《陕西省结核病防治规范(2016年版)》[10]等政策文件和技术方案中规定的基层医疗机构所有结核病防治基本工作职责，并适应当前结核病防治工作需要，增加了部分工作职责。

3. 明确工作流程：实施方案中，特别明确了肺结核可疑症状者及患者(包括老年人及糖尿病患者体检发现的可疑者及疑似患者)推介，大疫情报告、中断治疗患者、新确诊耐药患者追踪，患者签约健康管理服务工作流程，并配套编印了《基层医疗机构结核病防治人员工作手册》，对工作流程进行细化，编制了各项工作流程图；对培训、督导、健康教育、感染控制、档案管理等活动的目标、对象、频率、组织实施等提出明确要求。

4. 明确经费预算：在实施方案中，陕西省明确规定基本公共卫生项目总经费中结核病患者健康管理服务项目所占比例为3%，2018年基层医疗机构结核病防治工作经费达到人均1.5元(50元×3%)，并随着基本公共卫生项目人均经费投入的增加而提高，省级每年根据工作开展情况适当提高部分工作任务的预算标准和适时增加新的工作任务。在经费预算中对乡镇级、村级工作任务进行分解，明确每项任务具体预算标准。实施方案要求，用于工作人员个人的可疑症状者推介费、患者追踪费、患者管理费三项费用按照“谁干谁得、多干多得、不干不得”的原则，兑现给基层医务人员个人；用于患者的交通营养费根据疗程兑现给患者个人；培训、督导、健康教育、档案管理等与患者不直接相关的“固定经费”按照绩效考核结果兑现给基层医疗机构。具体经费计算见文献[4-5]。

5. 明确绩效考核：在实施方案中，特别明确了县(区)级对乡镇级、乡镇级对村级的绩效考核办法。县(区)疾病预防控制中心负责每季度考核所有乡镇及抽查部分村级卫生机构，乡镇级每季度考核所有村级卫生机构；卫健局行政部门每6个月进行一次考核，根据疾病预防控制中心季度考核和卫健局6个月考核结果进行资金拨付。绩效考核中每一项工作任务分为过程指标和结果指标，考核时采用听取汇报、现场核查原始登记资料、打电话印证、现场访谈等方式收集业务数据，进行量化打分，每项工作任务过程指标和效果指标各占一定比例权重，每项任务在整体考核结果中亦占有一定比例的权重；具体打分标准见文献[5]。最后根据各项工作任务完成量计算应得经费，根据各项任务过程指标、效果指标权重计算最终得分，进而核算该机构实得经费；具体核算标准见文献[5]。绩效考核结果与经费紧密结合，利于推进基层结核病防治各项工作任务的落实，提高项目的实施质量。

(二)研究内容

收集陕西省基本公共卫生结核病患者健康管理服务项目各相关政策文件，提炼核心内容，用于描述陕西省基本公共卫生结核病患者健康管理项目。计算基层医疗机构推介肺结核可疑症状者占全省初诊患者的比例和基层推介到位肺结核可疑症状者确诊为活动性肺结核患者的比例，用于分析基层医疗机构对初诊者来源及患者发现的贡献。统计患者管理数据，用于分析基层医疗机构肺结核患者管理的效果。

三、统计学处理

采用Excel 2013对2018年《基层医疗机构结核病防治工作季报表》及《全国结核病患者信息管理系统》数据进行整理。使用SPSS 19.0软件进行统计学分析，计数资料采用χ2检验进行比较，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、基层医疗机构推介对初诊患者来源的贡献

二、基层医疗机构推介对患者来源的贡献

2018年基层医疗机构推介到位的肺结核可疑症状者中确诊活动性肺结核患者4183例，占基层医疗机构推介到位可疑者数的9.55%(4183/43 816)，占全省登记活动性肺结核患者的18.00%(4183/23 237)，低于其他来源(包括转诊、追踪、主动就诊等)确诊患者的比率(25.59%，19 054/74 450)，差异有统计学意义(χ2=4498.52，P=0.000)。

表1 2018年各季度基层医疗机构推介肺结核可疑者情况

三、肺结核患者健康管理情况

2018年，全省登记活动性肺结核患者23 237例，其中21 798例通知基层医疗机构进行管理，通知率为93.81%；基层对其中21 401例患者落实入户随访管理，管理率为98.18%，对其中20 161例患者进行签约，签约率为92.49%，管理率和签约率均达到国家90%的目标要求。

2018年全省市级定点医院共登记利福平耐药肺结核患者533例，其中通知基层管理者325例，通知率为60.98%；基层医疗机构对318例患者进行了直接面试下督导服药管理，管理率为97.85%，对288例患者进行了签约，签约率为88.62%，管理率达到国家90%的目标要求，签约率略低于国家90%的目标要求。

讨 论

一、陕西省基本公共卫生结核病患者健康管理服务项目开展情况

加强基层医疗机构结核病防治工作，是贯彻落实新时期“健康中国”战略和新时期卫生工作方针，深化“三位一体”结核病防治服务新模式，强化基层医疗机构“以基本公共卫生服务为主”功能定位的必然要求。随着医药卫生体制改革的不断深入，国家卫健委于2013年颁布实施了《结核病防治管理办法》[7]，办法提出“逐步构建结核病定点医疗机构、基层医疗卫生机构、疾病预防控制机构分工明确、协调配合的防治服务体系”，并明确基层医疗机构在结核病防治工作中履行患者转诊、追踪、患者管理三项主要职责，为深入推进“三位一体”结核病防治综合模式奠定政策基础。建立卫生行政部门领导下的结核病定点医疗机构、疾病预防控制中心和基层医疗卫生机构分工明确、协调配合的防治服务体系，是做好新形势下结核病防治工作的重要保障[11]。

表2 2018年登记普通肺结核患者落实健康管理情况

注a：通知率(%)=县级通知管理患者数/全省登记普通肺结核患者数×100%；b：管理率(%)=落实管理患者数/县级通知管理患者数×100%

表3 2018年登记利福平耐药肺结核患者落实管理情况

注a：通知率(%)=县级通知管理患者数/全省登记普通肺结核患者数×100%；b：管理率(%)=落实管理患者数/县级通知管理患者数×100%

陕西省2015年全面推进新型结核病防治管理模式，依托基本公共卫生项目出台系列政策，强化基层医疗机构在结核病防治工作中的职责、任务落实。陕西省基本公共卫生结核病患者健康管理服务项目在设计上有以下优点：(1)进一步明确了基层医疗机构结核病防治工作指标、工作任务、工作流程，使基层医疗机构在落实工作职责、任务时具有可操作性，对各项工作要达到什么目的，如何组织实施一目了然。(2)完善了全省结核病防治经费筹资模式。基层医疗机构所有结核病防治经费全部由基本公共卫生项目支持，中央级、省级、市级、县级各级财政专项经费中涉及基层医疗机构的报病费、追踪费、患者管理费调整到其他支出方向，并增加了基层医疗机构健康教育、培训、督导、档案管理等日常业务工作预算。(3)将结核病患者健康管理服务项目从基本公共卫生项目中单列。实施方案中明确了基本公共卫生项目经费的3%用于基层结核病防治工作，并随着基本公共卫生项目总体经费的提高而增加，省级每年根据工作需要进行预算调整。实施方案明确了各项工作任务的经费预算，将资金分配和工作任务密切结合起来，有利于提高人员工作积极性和维持基层医疗机构结核病防治工作正常开展。(4)在项目中增加了患者关怀经费预算。在患者全疗程中，为普通肺结核患者每月提供平均60元、利福平耐药肺结核患者200元交通营养费，用于激励患者每月按时到定点医院随访检查、取药，有利于提高患者随访治疗依从性。(5)提高人员积极性和单位工作积极性。将可疑者推介、患者追踪、患者健康管理三项患者直接相关工作经费，按照“按劳分配”的方式，明确要求兑现给具体实施工作的医务人员，同时为机构开展日常健康教育、培训、督导等业务经费。(6)建立了科学合理的绩效考核机制。将基层医疗机构结核病防治工作的“量”和“质”紧密结合，加入了过程指标和效果指标，过程指标突出工作任务量的完成情况，效果指标突出工作的质量和效果，过程指标和效果指标考核结果作为单位和个人经费拨付及兑现的依据，避免了基本公共卫生项目资金使用率不高、支出范围不合理、“打包”拨付等问题[12]。

二、肺结核患者发现及治疗管理

2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查结果显示：因症就诊的结核病患者中首诊于基层医疗机构者占43.4%[13]。陕西省基层医疗机构2018年各季度推介到位的肺结核可疑者及疑似患者呈上升趋势，占定点医院登记初诊患者的37.05%，基层推介确诊的活动性肺结核患者占所有患者的18.00%，接近于2018年河南省齐云峰和王强[14]报道的结果，说明基层医疗机构推介对患者发现起到了积极作用。但是也应看到，基层推介可疑症状者的到位率为69.97%，推介到位的可疑者中确诊为活动性肺结核的患者比率仅为9.55%，低于非定点医院转诊、追踪、患者主动到定点医院结核门诊就诊等其他来源，提示基层医疗机构在日常工作中应进一步加强肺结核可疑者的识别，跟进患者到定点医院就诊情况，督促其及时就诊。在本研究中，由于陕西省在2018年之前尚未建立基层医疗机构工作数据监测报表，因此患者发现不能与以往年度进行对比，是本研究的不足之处。

在肺结核患者健康管理方面，根据我省《基层医疗机构结核病防治工作季报表》数据显示，普通结核病患者管理通知率、管理率和签约率均保持在较高水平。利福平耐药患者纳入治疗后通知基层落实管理，陕西省利福平耐药患者通知管理率仅为60.98%，高于全球2017年25%的纳入治疗率的平均水平[15]，但是低于夏岚等[16]报告的四川省72.92%的纳入治疗率，说明我省利福平耐药患者纳入治疗率仍处于较低水平。

三、问题与建议

陕西省实施方案在各县(区)落实过程中仍存在一些问题，影响了各项工作任务的落实。(1)基层医疗机构人力资源缺乏。据调查，50%的调研县(区)千人口基层卫生人员配置<2.0人[17]，大部分乡镇从事基本公共卫生项目管理的工作人员仅4～5名，承担着10余项基本公共卫生项目，且随着项目逐年“提质扩面”，基层工作人员工作量越来越繁重，普遍存在人力资源短缺问题。(2)基层医务人员待遇低，人员稳定性差。在省级专项督导过程中，通过对基层医务人员访谈发现，在乡镇级医疗机构从事基本公共卫生项目工作的主要是临时聘用人员，且大部分没有公共卫生教育背景，临时聘用人员月工资介于1500～2500元，部分县(区)甚至取消了乡镇医务人员下村的差旅补助。(3)医务人员个人激励机制落实难。虽然陕西省在基本公共卫生项目政策层面上，建立了对基层医疗机构结核病防治人员的激励机制，但在实际落实过程中，存在部分乡镇级医疗机构负责人考虑该机构所有工作人员“公平性”，或以 “纪检部门要求不能发放工资之外的任何津贴、补贴或奖金”为由不予兑现。(4)信息化管理水平有待提高。信息化建设滞后，信息整合、流通程度不高也是当前基本公共卫生服务项目存在的主要问题[18]。目前，我国尚缺乏针对基层医疗机构结核病防治工作的信息系统，虽然我国广东等地区也相继开发了部分针对结核病患者健康管理服务的数字平台来加强信息化管理，但也仅限于个别地区使用，并且也不能涵盖基层所有结核病防治任务[19]。

综上所述，陕西省将基层医疗机构结核病防治工作与基本公共卫生项目紧密结合，利用项目资金支持，全面推动落实基层医疗机构结核病防治职责，积极构建“三位一体”结核病防治服务体系，在全国范围内具有借鉴意义。建议政府部门积极考虑充实基层医疗机构专业技术人员，建立完善基层医务人员激励机制，提高工作人员薪酬待遇及信息化管理水平，将有助于基本公共卫生结核病患者健康管理服务项目实施质量的提高。