电子药盒和手机微信APP的应用对肺结核患者服药依从性的效果评价

李雪 姜世闻 胡冬梅 徐彩红 刘小秋

结核病仍然是全球十大死因之一，据世界卫生组织(WHO)报告，我国肺结核发病例数占全球患者总例数的9%，耐多药结核病患者占全球耐多药患者的13%[1]。提示我国不仅是结核病高负担国家，耐多药结核病疫情也十分严峻。耐药结核病的发生与患者的治疗依从性密切相关[2]，而WHO推荐的直接面视下的治疗方法(directly observed treatment, DOT)可以保证患者治疗的依从性[3]。但是，由于经济发展水平、地理环境、交通状况、医疗资源和患者隐私等方面的问题，导致许多发展中国家全面实行结核病患者DOT管理十分困难[4-5]。为明确其他新型管理模式的有效性，笔者通过对应用智能化电子药盒和手机微信APP两种督导服药管理工具下的肺结核患者服药率的研究，评价两种不同督导服药管理工具的适用性，为全国范围内推广新型管理模式提供一定依据。

资料和方法

一、研究对象

1. 抽样方法及患者纳入：根据目的抽样的要求选择2个省，每个省选择2个县(区)，共4个县(区)，分别为黑龙江省绥化市的安达市、兰西县和山东省济南市的长清区、济阳县。从2017年10月3日至2018年3月15日，对研究县(区)2017年9月 1日起新登记的234例初治活动性肺结核患者，按照登记顺序及入选标准进行筛选，最终134例患者符合入选标准。将73例有智能手机、且能够在服药期内(6个月内)保持在线(19例患者手机不能长期在网)、愿意使用手机微信APP提醒服药(14例患者不愿意参加手机微信APP)的40例患者纳入手机微信APP组；将94例没有智能手机或有智能手机、不愿意参加手机微信APP提醒服药，但同意参加电子药盒提醒服药(14例患者不愿意)的80例患者纳入电子药盒组。

2.患者一般情况：纳入研究的120例患者占登记患者的51.3%。120例入选患者中，男90例(75.0%)、女30例(25.0%)，年龄18～89岁，中位年龄50.5岁。其中电子药盒组男59例(73.8%)、女21例(26.2%)，年龄18～岁者6例(7.5%)、30～岁者10例(12.5%)、45～岁者26例(32.5%)、60～岁者38例(47.5%)；手机微信APP组男31例(77.5%)、女9例(22.5%)，年龄18～岁者16例(40.0%)、30～岁者17例(42.5%)、45～岁者6例(15.0%)、60～岁者1例(2.5%)。

二、研究方法

1.目的抽样选择条件：(1)当地卫生健康行政部门和结核病防治机构有意愿开展并支持本项研究；(2)每年登记的活动性肺结核患者不少于350例； (3)结核病定点医疗机构人力资源符合要求，至少有1名医生和一名计算机熟练操作人员；(4)独立的结核病防治所或疾病预防控制中心，且至少有1名负责社区或乡镇的管理人员；(5)具有网络连接设备和计算机设备。

2.患者入选标准：(1)年龄在18岁及以上者；(2)治疗期间居住在本县(区)且在治疗期间能够坚持在本县(区)接受治疗者；(3)神志清醒且无任何精神疾病者；(4)无视觉、听觉、语言、智力等障碍者。

3.患者管理方法：采用电子药盒和手机微信APP两种不同患者督导管理的工具，对入选患者进行6个月的前瞻性督导服药管理。电子药盒和手机微信APP按照设置的时间提醒患者服药，按时复诊取药、随访查痰，以及提供健康教育信息。服药日，患者通过按下电子药盒开关或通过手机微信APP上传服药信息。以电子药盒记录下的患者取药等同于服药，手机微信APP中点击服药等同于服药。在研究期间，医务人员注重对已入组患者的健康教育，尽量劝服患者在居住地坚持治疗，以保证研究的顺利进行；若患者入组后出现外出超过1个月、失访、拒绝治疗、住院、死亡、诊断变更、因不良反应停止治疗等，则按照退组处理。

4.观察指标及有效观察例数：(1)服药率：按照队列方法进行分析，计算不同治疗月份和在治患者的规则服药率，计算公式：每月患者服药率(%)=每月实际服药次数/每月患者应服药次数×100%。其中治疗月序均为每例患者开始治疗后的月数。(2)依从性判定：观察期间服药率≥90%判定为患者服药依从性良好。(3)治疗不良结局：包括患者入组后出现外出超过1个月、失访、拒绝治疗、住院、死亡、诊断变更、因不良反应停止治疗，以及电子药盒/手机微信APP出现任意治疗月服药数据不全。有效观察患者不包括治疗期间出现治疗不良结局的患者。

三、统计学处理

采用SPSS 17.0软件进行数据的统计学分析，不同组别的不同月序服药率的比较采用趋势卡方检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、治疗不良结局情况

观察期间，有34例患者退组(总退组率为28.3%)，电子药盒组有10例患者服药数据不全。退组患者中，电子药盒组29例，手机微信APP组5例，手机微信APP组患者退组原因均为“不愿意使用手机微信APP”。29例电子药盒退组患者中，16例患者为“不愿意使用电子药盒”，2例“失访”，2例“计划连续外出超过1个月”，2例“拒绝治疗”，3例“死亡”，2例“住院手术”，1例“因不良反应停止治疗”，1例“诊断变更”。

二、患者服药记录情况

1.两组患者不同月份的服药率：由于电子药盒组6个月时的有效观察患者例数仅为41例，手机微信APP组为35例，故仅对两组患者中有效观察例数进行服药率分析，即除外出现治疗不良结局的患者。结果显示，电子药盒组和手机微信APP组总服药率分别为95.7%和96.8%；不同月份总体服药率均在93.0%以上，治疗第1个月服药率最高，分别为97.5%和99.5%，并随着治疗月序的增加服药率略微有所下降，直至治疗最末月序时服药率分别为93.3%和94.4%。经趋势卡方检验，两组患者不同治疗月序的服药率差异均有统计学意义。具体见表1。

2.两组患者总体服药依从性情况：电子药盒组41例有效观察患者中，35例规则服药率≥90%，电子药盒组总体规则服药率为85.4%(35/41)；35例手机微信APP组有效观察患者中，规则服药例数为32例，总体规则服药率为91.4%(32/35)。

讨 论

患者依从性的高低直接影响疾病的治疗及转归，不规则服药将导致治疗失败和耐药结核病的产生[6]。有研究指出，DOT管理方式的每日访视明显增加医务工作者的工作量和时间，干扰患者个人空间、时间安排，可能影响患者私密性要求，难以有效操作，对提高患者依从性效果较差[7-8]。我国幅员辽阔，患者基数大，而当前的结核病防治人员较少、工

表1 两组有效观察患者不同月序的服药率情况

注因每例患者实际前来复诊随访的日期不同，且不是固定30日的随访间隔日期，故表内各个月份的“应服药次数”不一致

作繁多，特别是对于路程较远、交通工具短缺的农村边远地区，采用新的方法和策略协助DOTS策略的实施具有重要意义。加之现代人对于个人隐私的保护意识越来越强，个体活动场所、工作时间都越来越自由、多元，患者越来越重视疾病管理方式上的灵活性，希望能够提供符合个体需求的督导模式[9]。故采取以患者需求为基础的肺结核综合治疗管理模式可提高患者治疗依从性及治疗成功率，有利于患者规范化的有效管理。

为有效解决医疗卫生系统在DOT管理过程中所面临的问题，新的国际标准已不再坚持要求为所有的结核病患者提供DOT管理，但仍明确规定医务人员不仅要制定正确的治疗方案，还要能够评估患者对治疗管理的依从性，并能够及时处理患者的不规律服药情况[4]。20世纪70年代，美国率先开始研制电子药盒[10-11]，医务人员将一定量的药物装入电子药盒，患者每次取药都会通过电子药盒的内部装置记录下来，监测取药情况。对于实行自我管理的患者，通过电子药盒的提醒功能可提高患者服药的依从性。虽然电子药盒无法证明患者每次取出的药物是否被服用，但相对于其他方法，能够准确地评估患者的治疗依从性，且电子药盒制作成本相对较低，可反复便捷填充药物[4]。

随着通信技术的发展，使用手机的人数日益增加，手机功能从简单的语音通话扩展到收发短信、摄影和视频，等等。在智能手机出现后，一些免费的即时沟通软件，如微信、飞信和QQ等被广泛应用。手机的普及和多功能性使通过手机督导管理患者成为可能[12]。其中微信作为使用率较高的免费软件，因其功能丰富、使用灵活简便、有效节约随访时间而成为优于其他督导方式的患者管理工具，又因其可以在线解决患者部分问题，减少患者往返医院的次数，间接减轻了患者的经济负担[13]。

一、电子药盒和手机微信APP督导管理方式对提高服药依从性的意义

张婷等[13]研究指出，中青年患者更愿意通过微信获得疾病相关知识及服药管理内容。本研究结果也显示，手机微信APP组患者18～44岁的青少年占82.5%，60岁以上老年患者仅1例；而电子药盒组45岁以上患者占80.0%，60岁以上老年患者占47.5%，提示年轻患者更愿意使用手机微信APP提醒服药，而老年患者更倾向于使用电子药盒提醒服药。这可能与微信作为一种新兴的即时通讯工具，年轻患者更容易掌握及使用手机操作有关，微信督导对于年轻的结核病患者具有更高的临床应用价值。

本研究结果显示，两组患者的总服药率均超过了95.0%，且不同组别不同月序总服药率均在93.0%以上。张婷等[13]采用微信督导对初治肺结核患者服药依从性的影响进行了研究，结果显示手机微信APP组患者的服药依从性优于未使用手机微信APP的患者；Liu等[14]的研究结果也显示，应用电子药盒组督导管理服药的患者漏服药率低于未使用电子药盒的患者。而且既往的研究显示，由医务人员督导服药患者6个月疗程结束后的规律服药率也可达95%[15]。提示应用电子药盒和手机微信APP管理模式的总体服药依从率均良好，均优于未使用者，但与传统的一对一督导管理模式一致。

袁云等[16]研究认为，60岁以上患者的治疗依从性比其他年龄组更低。本研究中手机微信APP组的总体规则服药率高于电子药盒组，且电子药盒组患者中有4例患者拒绝治疗或失访，比例达5%(4/80)。由此提示手机微信APP组患者的治疗依从性较高，可能与电子药盒组中老年患者所占比例较高，对疾病及规律服药重要性的认知不足，或者由于记忆力减退而遗忘服药次数及服药时间有关[2]；另外，也有研究认为，老年肺结核患者治疗依从性差的原因可能是患者对罹患传染病存在强烈的自卑感和忧虑心理，对疾病治愈消极看待，不积极治疗有关[17-18]。同时，本文研究也发现，两组患者第1个月的服药率最高，后续均随着治疗月序的增加，服药率呈下降趋势。提示即便是应用新的督导管理模式，也应注意每月需辅以医务人员对患者规律服药重要性的强化健康教育及电话随访。而且由于电子药盒和手机微信APP均无法如实反映患者的实际服药情况，故应配合医生的健康教育和定期随访，及时有效处理患者服药不良反应，对保证患者的治疗成功率有重要意义[4]。

二、电子药盒和手机微信APP督导管理方式的推广建议

充分利用电子药盒、手机微信APP现代化的工具，使医务人员能够及时了解患者的服药情况，强化医务人员服务；而且手机微信APP和药盒闹铃的提醒功能，能够明显提高患者的服药依从性[19]。未来在国家规划实施过程中，建议各地因地制宜，针对不同地域、不同人群，采取多种形式的督导服药管理方式，辅以规范的入户随访频率和全疗程的健康教育，对提高患者服药依从性，保证患者坚持完成疗程有较大的益处。如借助微信功能丰富、使用灵活简便、私密性好等优点，在中青年患者中推广使用；而对老年患者可普及使用操作简单的电子药盒帮助其按时服药。由于本研究中的两种督导服药方法均不能客观地反映患者的实际服药情况，故建议未来可尝试电子药盒、手机微信APP拍摄服药视频上传(video observed therapy, VOT)至相应软件服务器端，从而如实反映患者的服药情况。Hoffman等[20]、Garfein等[21]、Chuck等[22]开展的关于DOT与VOT督导效果比较的研究结果均显示，使用手机进行VOT不仅可为患者提供便捷的管理方式，也为公共卫生资源的合理、高效应用提供可行性。

与此同时，目前在全球范围内尝试推行具有手机和客户识别模块的智能药瓶(SIMpill®medication adherence system)，即一个设计为带电子信息卡(subscriber identity module, SIM卡)的小药瓶(英国伦敦制造)。当打开药瓶时，SIM卡会将该药瓶的身份信息识别码以短信形式发送到中央服务器[23]。另一个设计为基于治疗依从性支持系统(medication adherence system，MAS)的手机短信平台，其标准药瓶上或药片罩板包装上设置有发射器，当患者每次打开药瓶或从包装板上取出药片时，发射器会向基于互联网的短信息系统发送短信(南非开普敦制造)[24]。相比于当前的几种患者督导方式，VOT也许是提高抗结核治疗依从性的最好方法，而SIMpill也可能在将来得以广泛应用，但目前两种方法的应用还存在一些问题需要进一步研究，如可信性、可接受程度、适用范围、适应对象等[12]。对于患者来说，VOT和SIMpill虽然操作简单，但均为新型的现代化电子、通信工具，需医生在开始治疗前在详细告知患者服药的必要性和重要性的基础上，进行如何正确使用VOT和SIMpill的教授。

综上所述，运用手机微信APP和电子药盒对初治肺结核患者进行督导管理能有效提高患者的服药率和治疗依从性，有利于结核病的治疗和控制，可在实际管理患者服药工作中针对不同需求的患者人群进行广泛推广应用。但由于本研究采用目的抽样的方法，研究结果的代表性可能有一定的局限性，希望今后扩大研究现场及样本量做进一步研究。