经PCI治疗ST段抬高心梗患者QRS宽度与心肌呈色分级关联

夏玉锟

(1.大同煤矿集团有限责任公司总医院老年病科，山西 大同 037003；2.山西大同大学附属第二医院，山西 大同 037003)

经皮冠状动脉介入(Primary percutaneous coronary intervention,PCI)是ST 段抬高型心肌梗死(ST-elevation myocardial infarction,STEMI)患者主要治疗方法。梗死相关动脉通畅是再灌注治疗的主要目标。目前采用心电图评估再灌注治疗效果主要基于ST 段变化，但QRS 宽度变化意义仍不明确。QRS 波持续时间延长与心室收缩功能受损及不良反应风险增加有关[1-2]。ST 段回落与心肌呈色分级(Myocardial blush grade,MBG)相关，可反映心肌灌注和微血管通畅。研究证实，MBG是原发性心肌梗死患者血管成形术后住院和长期死亡率预测因子。本研究旨在评估经PCI治疗STEMI患者QRS宽度与MBG的相关性。

1 材料和方法

1.1 临床资料

研究对象为201601-201806 在大同煤矿集团有限责任公司总医院行PCI 手术的100例STEMI 患者。STEMI 定义为心电图至少相邻2 个导联ST 段抬高,胸导≥0.2 mV,肢导≥0.1 mV。入选标准：①年龄＞18 岁；②症状出现12 h 内就诊；③成功行PCI治疗。排除标准：①慢性肝、肾疾病；②妊娠女性；③心肌病；④恶性肿瘤；⑤典型束支传导阻滞；⑥心源性休克。

根据 MBG 分为 2 个研究组：A 组(MBG 0 ～ 1)40例和B组(MBG 2 ～ 3)60例。

1.2 心电图检查

所有患者在PCI 手术前、PCI 手术后即刻及60 min 进行心电图检查。心电图检查均采取12 导联同步心电图ECG-1350P仪器(日本光电工业株式会社)进行连续描记，走纸速度为50 mm/s。每位患者QRS波宽度由同一心电图医师记录，连续记录3次，取平均值。

1.3 超声心动图检查

所有患者PCI 前及PCI 后24 h 均进行超声心动图检查，采用日本东芝彩色多普勒超声诊断仪。采用改良的Simpson 法测量和左心房直径，根据公式计算出左心室射血分数(Left ventricular ejection fraction,LVEF)。

1.4 冠状动脉造影

PCI 术后采用INNOVA-4100 数字减影血管造影系统(美国通用公司)，进行旋转数字造影。选取投照角度，显示梗死相关动脉供应的心肌，持续曝光至冠状窦显影。心肌再灌注测定依据文献方法进行MBG分级[4]。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计软件进行相关数据分析。持续变量以均数±标准差表示；分类变量以百分数表示。组间比较采用t检验或卡方检验。持续变量相关性分析采用Pearson 相关系数。ROC 曲线分析术后 QRS 宽度对 MBG 预测。以P＜ 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者基线和临床特征

如表1所示，2 组患者年龄、性别、血压、高血压、糖尿病、血红蛋白和肌酐水平无统计学差异(P＞0.05)。2 组患者入院LVEF 也无统计学差异(P＞0.05)。关于血管造影特征，2 组患者前壁心肌梗死和非前壁心肌梗死比例无统计学差异(P＞0.05)。A 组患者血清CM-MB 水平和症状发作至球囊扩张时间明显高于B 组(P＜0.001)。

表1 2组患者基线和临床特征

2.2 2组患者心电图分析

2组患者入院时QRS宽度相似(88.94±11.18 vs 91.85 ± 13.86 ms，P＜ 0.094)。而A 组患者手术后即刻(95.56 ± 15.63 vs 80.87 ± 12.80 ms,P＜ 0.001)及60 min 心电图 (96.95 ± 16.24 vs 78.82 ± 12.08 ms,P＜0.001)QRS宽度均长于B组。A组和B组术后即刻(10.99±10.05 vs 6.64±5.61 ms,P＜0.001)和60 min心电图(13.03 ± 11.64 vs 9.11 ± 7.95 ms,P＜0.001)QRS宽度变化有统计学意义。

2.3 相关性分析

在相关分析中，手术后即刻(r= 0.232，P＜0.001)和 60 min (r= 0.228，P＜ 0.001)QRS 宽度变窄与MBG 之间存在正相关。而手术后即刻(r=-0.144，P= 0.042)和 60 min (r=- 0.147，P= 0.038)QRS 宽度变窄与症状发作至球囊扩张时间存在负相关。

3 ROC分析

ROC 分析术后即刻和60 min QRS 变窄均可预测心肌再灌注成功。QRS 变窄曲线下面积为0.897(95%CI： 0.849 ～ 0.944)，而 60 min心电图QRS变窄曲线下面积为 0.914(95%CI： 0.873 ～ 0.944)。而60 min 心电图QRS 变窄曲线下面积高于即刻QRS变窄。见图1。

图1 PCI术后即刻和60min QRS变窄ROC曲线分析

4 讨论

我们发现PCI术后QRS变窄与微血管再灌注呈正相关，而持续性QRS延长和微血管再灌注不良可能有关。QRS延长与心律失常、心力衰竭和缺血导致长期死亡率增加相关[5]。Purkinje 心室传导系统缺血时间延长导致QRS延长。在本研究中，患者症状发作至球囊扩张时间越长，QRS持续时间也相应延长，提示缺血是其延长的机制。De Luca 等人报道，接受PCI治疗患者出现再灌注受损，1年死亡率较高[6]。这表明广泛微血管损伤，导致长期左心室功能不全。Erdogan等人对148名患者研究发现，受损再灌注组患者PCI术后即刻和60 min心电图QRS持续时间显著延长，结果显示术后60 min 心电图QRS 变窄是心肌再灌注标志物[7]。同样，Magdy 等人研究发现，QRS 变窄对于血管成形术后60 和90 min 患者良好的MBG有显著意义[8]。上述研究进一步明确缺血是导致QRS延长的原因，可解释这些患者QRS变化的实质。PCI手术成功可以通过各种方法进行评估，包括TIMI 血流分级、MBG 分级和ST段回落。与TIMI 血流分级相比较，MBG 是一个更好预测临床结果的指标[9]。在本研究中，相关性分析显示手术后即刻和60 min QRS 变窄与MBG 之间存在正相关，ROC分析手术后即刻和60 min QRS变窄可预测心肌再灌注成功。结果差异可能是由于本研究患者症状发作至球囊扩张时间均较长，这可能影响PCI术后QRS变窄。

总之，本研究表明，STEMI 患者血管成形术后QRS宽度变窄与MBG，即心肌再灌注具有很强的相关性。