以皮疹为主线的皮肤性病学PBL教案编写与实施

安湘杰 杨柳 李延 董励耘 杨井 陶娟

PBL（problem-based learning，PBL），基于问题的教学，作为现代的教学理念，在医学教育方面越来越被认可，目前已经成为国际上主流的教学方法之一[1]。近年来我国医学教育中PBL 教学法应用日渐广泛，在基础医学、临床医学、临床实习带教进行了一系列的尝试[2-3]。PBL 教学法应用中也发现了一系列问题，除了PBL 本身的局限性以及学生主动学习、交流合作的能力有待提高以外，还存在着教学资源，特别是合适教材的不足等问题[4]。为此，我科教研室在参与临床医学八年制的长期PBL 带教中，积累一定的教学经验后，选取皮肤性病学教学大纲要求掌握的疾病为重点，以病案为基础，以“皮疹”为主线，进行教案编写，旨在培养学生临床思维能力和诊治能力，以及发现问题和解决问题的能力。

1 研究对象及方法

1.1 皮肤性病学教案编写

编写人员：皮肤科中青年教师及皮肤科专家。教案内容：参考科学出版社出版的第三版《皮肤性病学》（主编黄长征）[5]，人民卫生出版社出版的《国家卫生与计划生育委员会住院医师规范化培训规划教材·皮肤性病学》（主编张学军，涂平）[6]。由教案编写小组成员组织学习PBL教案编写指南，明确教材编写的“三基、五性”原则。并根据大纲要求，设计涵盖变态反应皮肤病、感染性皮肤病、自身免疫性皮肤病、血管性皮肤病等皮肤科常见多发病的8 个教案，选取典型病例，编写教师版和学生版初稿。主要注重教案成果的真实性、完整性、发散性以及人文关怀。

PBL 教案分为学生版和教师版。学生版由教案名称和3 幕情景组成，后附脑力激荡，归纳学习要点的空白处，以及课前准备时间和学习方式的调查，拟采取发言方式的调查，每幕情景单独一页，上课时分页发给学生。

教师版封面包含：教案版权单位、题目、编号、使用对象、作者、编写日期、版权申明等。第一页撰写背景、摘要、关键词、主要学习目标和次要学习目标。各个情景后列出参考教师提示问题，以及问题解答。三幕结束后，附上本案例的参考资料。

表1 以皮疹为主线的皮肤性病学PBL 教案合集

1.2 学生参与PBL 教案修改

教案的内容首先由皮肤科专家对案例的科学性，合理性，逻辑性，是否涵盖知识点进行修改。在实施阶段，教研室也邀请上课对象，也就是八年制学生，在课程完成后，就教案内容是否贴近临床、是否涵盖知识点、教学效果如何等进行调研，请学生提出问题，进行修改。参与的八年制学生对PBL 课程经验丰富，对PBL 教学理念有一定的认识和理解，通过他们对新教案进行反馈，可以对教案是否适合教学做出客观评价，并能发现教材编写中难以发现的问题，例如系统性红斑狼疮的一章中，教案题目为对光“过敏”的小娜，学生认为这一题目的暗示性太强，容易让人联想到系统性红斑狼疮（SLE）的特征性症状：光过敏，不利于发散性思维，之后我们将题目修改成了“怕见光”的小娜。

1.3 教案实施过程

1.3.1 实施对象 实验对象为2011 和2012 级八年制学生，参与的学生总人数为99 人，其中男50 人，女49 人，所有学生均在第五学年下半学期进行皮肤性病学的PBL 教学以及大课教学。

1.3.2 实施人员 实验人员为皮肤科中青年教师，参与人员为6 人，男1 人，女5 人。主任医师1 人，副主任医师2 人，主治医师3 人。

1.3.3 实施方式 在两个年级的八年制临床医学专业教学中，我们选取我们编写皮肤性病学PBL 教案合集中的其中一个案例“怕见光的小娜”进行PBL 教学，我们采用了自身对照方法，在6 个标准的PBL 教学组中进行PBL 教学，并设置问卷，让学生对此次PBL 教学和最近的一次大课教学进行比较，同时征集对教案及实施的意见。PBL 教学中，每组选取一位组长协调，一位书记员总结，组员分工协作，根据相关病例的资料，进行分析讨论，提出问题并进行分工。第二幕课程采取口头、多媒体等方式回答问题，并根据新的一幕提出新的问题后再次分析讨论。带教老师在其中必要时加以引导，鼓励学生积极提出新问题。小组人员讨论结束后，书记员再进行总结归纳，小组成员补充。课程结束后，教师根据课堂参与情况，课程落实程度、学生反馈意见进行统计，综合评估。

1.4 统计学方法

使用Graphpad prism 7.0 软件，PBL 教学组及传统教学组查阅文献及课堂发言数据使用χ2检验，课前准备时间数据使用t检验进行统计学处理，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 研究结果

通过对课后进行问卷调查和组织回顾讨论，我们发现相对于大课教学，PBL 教学时学生课前查阅文献及书籍（除外课本）率更高（P＜0.05），讨论及发言为形式的课题参与度更高（P＜0.05），详见表2。课堂上学生积极参与讨论，思维活跃，并通过讨论，提出问题；课后自觉查阅大量资料，反馈时使用PPT、视频等多种手段，全面系统的展示了相关知识点。在PBL 教学中发现，学生们常能根据皮疹或某一症状如发热进行开放式思维，列出需考虑的其它疾病，进一步询问的病史，提出有针对性的实验室检查，即基本形成正确的皮肤科医生临床思维，可以说PBL 教学也有效激发了学生学习的积极性和创造性。

但相对于大课教学，PBL教学时课前准备时间更长（P＜0.05），大课教学课前准备时间为（41.06±50.69）min，PBL 教学课前准备时间为（86.81±45.07）min。在平均授课时间方面，大课教学为2 学时，PBL 教学为4 学时。然而对学生意愿的调查也发现对于皮肤病学的学习，PBL 课程接受度并没有比大课高，支持大课教学占50%，支持PBL 教学占44%，6%的学生弃权。这有可能是与PBL 课程耗费时间长、准备时间长有关。

表2 大课教学与PBL 教学方式及学生反馈比较 [人（%）]

3 讨论

皮肤性病学作为一门临床二级学科，教学目的为培养学生临床综合思维能力，掌握皮肤性病的初步诊疗原则，而本科生接触到这门学科通常在临床学习的后期阶段，教学多沿用传统的观念和内容，教学大纲虽然几经修订，但仍属于传统医学教育的范畴。大课教学发现，学生学习掌握知识点是以应付考试为目的，考试结束后对所学知识理解和应用受限，导致临床实习时发现学生即使学习过该病种，对疾病的认识仍在理论认知阶段，尚不能独立诊断和治疗疾病。通过书本来认识皮肤病，学生记背知识点费力，教师授课困难，而皮肤科临床表现直观性强、临床疾病种类多、临床表现各异，因此迫切需要改变单一的大课教学的模式。PBL 教学的“以问题为导向”新型教学法，采用临床实际问题为基础，学生为主体，教师为导向的小组讨论式教学，多媒体的教学形式，特别适合皮肤性病学的教学，不仅有利于学生对临床知识点的理解和掌握，而且有利于学生自主学习能力培养[7-8]。

目前通用的教材，多以讲授罗列知识点为主，不能满足PBL教学改革的需求，为此我们首次编写了以皮疹为主线的皮肤性病学教案合集。教案注重如下特点：（1）真实性：以真实的患者为基础，多选取典型且临床资料相对完善的病例，还原其真实性，实验室检查的数据来源于真实的化验单，保护患者隐私。然而PBL 教案的真实性也是相对的，为了更具备故事性和启发性，PBL的教案编写也进行了合理的加工[4，9]。（2）完整性：教案编写同时与教学大纲相契合，涵盖关键知识点，根据需要适当修改教案，使之源于临床又高于临床，例如过敏性紫癜的这一章当中出现的患者仅有皮疹和腹痛，我们为了加深学生对此疾病的了解，特地在第二幕中加入了尿蛋白及潜血异常的信息。（3）发散性：皮肤性病临床诊断是以具有各种特征的皮疹为基础的，传统的教学虽有利于学生按照疾病发生发展规律学习皮肤病与性病，但内容多且重复，缺少横向联系。临床工作第一印象通常是皮疹表现，因此我们每个教案选取常见的皮疹为切入点，总结皮疹特点（原发皮疹特征、分布范围、主观症状等），联想疾病，发散学生思维，培养临床思维能力。（4）人文关怀：PBL 教学实施将人文关怀融入PBL 教学中，更符合社会医学中的观念：生物医学模式向生物心理社会医学模式进行转变。特别皮肤性病学的某些疾病，心理、社会因素与病因及疗效紧密相关，人文关怀，将纸上的疾病变为活生生的病例，让学生体会到，临床诊疗工作中，不仅是“医病”，更为重要的是“医人”。例如在自身免疫病最后一幕中，有关SLE 青年女性患者抗拒激素治疗怕影响怀孕的问题，学生们设身处地的扮演患者和医生的角色，更加能感同身受，体会到一个好的医生，不仅是选择对患者病情最佳的治疗方案，更重要的是患者接受和认同。

同时我们在八年制临床医学生中推进以皮疹为主线进行课程整合的皮肤性病学PBL 教学新模式。学生在PBL 教学中进行查阅文献，课前准备充足，课程中发言讨论参与度高。在PBL 教学实施过程中，我们积累了一些经验：（1）在课程设计上，PBL 教案对教师提出更高的要求，即编写教案的授课教师不仅具有扎实的专业知识，还需有丰富的社会知识和实践经验。PBL 教案不是一个单纯的病例，而是一个有关患者的故事，是一个强有力的学习班“激发器”，是讨论的框架，起到的是代理老师的作用[10]。教师要根据教学大纲设计出真实、复杂、有趣的案例及问题，使课本与现实紧密关联。而叙述方式又应贴近生活，有趣味性，有吸引力，从题目到情景内容都应生动而贴近生活。尤其是题目，我们教案题目经过反复斟酌，非常具有吸引力，例如“坐立不安的张先生”将得了“尖锐湿疣”的疾病的患者的身体不适和心理的不安刻画的淋漓尽致，吸引学生去沉浸到情景中，去代入，去思考。（2）编写教案合集对教案的整合性要求较高。皮肤性病学病种繁多，临床表现各异。大课教学中学生通常反馈知识点多而杂，不同病种鉴别诊断方面仅有客观描述的文字，缺乏主观感受。我们编写以皮疹为主线的教案合集，目的是为了模拟临床场景，引导学生认识皮疹，认识疾病，加深印象。传统大课的课本从一个疾病出发，讲述其临床症状，特别是皮疹特点，和其他疾病鉴别。但在临床实践中，医生往往是从皮疹入手，思考的是该皮疹表现的一类疾病，PBL 教案需要贴近临床，就需要将疾病的知识点进行整合。编写一章内容不是难点，难点是建立不同教案之间的联系，提炼每个教案的精髓并整合。（3）皮肤性病学PBL 整合课程的教学模式的实施存在一定的客观因素制约，第一是精力、时间投入大，学生多数不愿意接受PBL 教学的原因是“很麻烦”，需要时间查阅资料和幻灯制作，影响学习其他课程的时间，我们在问卷中也发现了50%的学生愿意选择大课教学作为学习方式。但也有学生认同PBL 教学这一形式，认为学习知识更为扎实，为临床实践打下良好基础，建议将课程内容进行整合，避免重复繁琐的学习和讨论。第二是课时问题，PBL 教案通常需要三幕左右，完成一幕需要两个课时；而传统大课一个章节仅需要一至两个课时，这样PBL 所需的课时明显要增加，给教研室的课程安排带来了难题，通过增加课时或者采取与传统大课授课相结合的方式或可解决这一问题。整合课程在其他临床学科实施PBL 教学中也有类似的问题[11]，如何将临床案例中问题所涉及到的生物化学、分子生物、病理学、解剖学、诊断学等内容、课程进行整合，是实施PBL 教学的一个难点。

我们将在后期进一步扩大PBL 新教案集的使用频次和范围，重视学生反馈，并加强PBL 教学师资队伍的建设，普及PBL 教学理念。在教案的设计上，针对皮肤病原发皮疹，在已编整合教案基础上进行补充和修订。另外融入新兴的皮肤检测手段，例如皮肤镜技术联合PBL 教学模式进行皮疹为主线的教学[12]，也是今后教案编写的方向。