心房颤动患者心室与脉率差值分析及护理意义

钱保娟，汤其春*，徐秀花

（江苏省盐城市第一人民医院心血管内科，江苏 盐城 224001）

心房颤动（以下简称房颤）是临床上最常见的持续性心律失常之一，依据流行病学，房颤主要发生于有心血管疾病的老年人，随着人口老龄化和心血管疾病发病率及生存率的提高，房颤将成为最流行的心血管病之一。准确的HR监测是医生评估患者病情、治疗效果、调整治疗方案的重要依据之一。房颤时心音强弱不等，快慢不一，HR过快时可出现脉搏短绌，HR的监测比较复杂，临床上要求由二名护土同时测量HR和PR，另外不利于患者出院后的自我监测，而PR的监测则相对简单一些，作者通过对540例房颤住院患者HR与PR同步化观察比较，并根据HR对HR与PR的差值进行分组统计，分析二者相合度，对提高利用PR评估HR的价值有重要意义。具体报告如下，供同仁们参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年01月01～2019年5月31日本科收治并已经心电图确诊的房颜患者（慢心室率房颤伴室性早搏的患者排除在外）共527例，其中男200例，女327例，年龄17～95岁，平均年龄71.7岁，HR35～156次/min，伴有器质性心血管疾病者455例，占86.3%。研究工具统一采用床边心电监护仪和迈瑞PM～60指脉氧监测仪。

1.2 方法

对所有纳入研究组的患者统一运用迈瑞Benevlew T6进行床边心电监护，当HR相时较慢者进行QRS和脉博波实时调步化观察或将示指、中指、无名指指端放在患者桡动脉搏动最明显处，请整好手指手指按压力量后（用力适中，过小相对较弱的脉搏无法感觉到，用力过大容易将动肤压塌，同样也会感觉不到脉搏[1]）开始观麻是否显示器上每出现一个QRS波后能感觉到稍延后的搏动，如果二者一致我们选择连续观察5分钟，5分钟内全部一致时视为结果肯定.对HR相对较快或进行实时间步化观察发现脉搏有漏搏现象时改由2名护土同时操作，一人计数脉博波，由数QRS波的人手拿带秒针的手表于心电监护仪提示器旁同一平面，发出开始和停止口令.准确同步计数显示器上一分钟出现的QRS波和脉搏波，当QRS波过快无法进行实时计数时，也可通过中央监护仪进行历史回顾，准确计数同一分钟的QRS波和脉博波然后根据HR分成HR＜70次/min组。HR70～80次/min组。HR81～90次/min组。HR91～100次/min组。HR101～120次/min组，HR＞121次/min组，共6组，对HR与PR差值进行分组统计。

2 结 果

通过分组统计后发现房颤患者当HR＜70次/min时HR和PR是一致的，当HR70～80次/min时有时一致，有时有小的差异，随着HR的加快二者差值越来越大，不呈比例关系，见表1。

表1 房颤惠者心室率与脉率差值统计

3 讨 论

房颤患者临床症状除受基础心血疾病影响外，主要受HR的影响，HR相对较慢时可无明显症状，HR较快时可有胸闷、心悸等症状，HR过快可诱发心绞痛、心衰等，HR过慢时可出现胸闷、乏力、黑蒙甚至晕厥。房颤的治疗原则是积极治疗基础心血管疾病、控制诱因和改善心功能的同时，转复和维持窦性心律、控制心室率和预防心房附壁血栓。有研究证实：由于抗心律失常药物的毒副作用等原因，维持心律与控制心室事治疗预后没有显著差别，甚至死亡率有增加趋势[2]。另由于昂贵的经济费用，技术要求高消融后仍有较高的复发率、外科手术风险高、并发症多等因素，消融和手术治疗并没有广泛开展，目前慢性房颤临床上大多选择控制HR治疗方案，指南HR控制标准为静息状态下HR60～80次/min，中度活动时9～115次/min[2]。房颤时心房呈不规则颤动，失去有效充盈和泵血功能，房室失去顺序协调活动，进一步影响心室充盈，心排血量可下降40%左右[3]心房肌电活动紊乱，影响房室结的兴奋活动[4]。同时基础心脏疾病也有可能累及到房室结，影响房室结传到功能[5]，导致心音强弱不等、快慢不一，当HR过快时，心室舒张期缩短，心室充盈进一步下降，心搏出量严重减少。不能引起周动脉搏动.可出现脉搏短绌[6]，房颤的这些特点，使得HR的监测比较复杂，临床上规定由2名护士同时测量HR和PR，且当HR较快时，由于每个人指端敏感性及按压力的差异即使2名护上同时测量患者的PR可能也不相等.对于非专业的患者及其家属更加困难，借助指脉氧仪计数每分钟的脉搏皮就相对简单多了，作者临床观察发现心排血量相对较少时可能不能触及脉搏，但脉搏波可有明显改变。作者通过对527例房颤住院患者的HR和PR进行网步化的观察比较，再根据HR对二者差值进行分组统计分析，结果显示房颤患者HR与PR之间存在定的相合度，且HR越慢相合度越高，甚至是一致的，HR越快相合度越低，为了进步提高二者的相合度，可用PR与对应组二者差值范围的中间数值的和来作为HR评估值.误差可能小一些，价值更高一些，为了提高患者自我正确监测PR的能力，住院期间指导患者及其家人运用可实时显示脉搏波的家用指脉仪正确计数每分钟脉博波，包括相时较弱的脉博波.指脉仪夹子要大小台适，传感器及其周围保持清洁。选择无灰指甲、未搽指甲油、非偏瘫侧手指.优选大拇指或食指，有些长期干粗活者手指皮肤粗硬。尽量选择皮肤较光滑的手指，监测时手、臂停止活动，PR相对较慢时可由一人操作，较快时最好二人操作，可由病人看秒表发出开始和停止口令，另人计数每分钟脉搏波.并指导患者及其家属正确识别脉搏波中一些容易掌握的危险信号：由于基础心脏病变的进展或药物副作用，房室结可发生完全性或不完全性传导阻滞，监测时若较长时间无脉博波出现或出现缓慢（＜50次/min，甚至更慢）且目测规律脉搏波，伴有或无胸闷、乏力、黑蒙等症状，这种监测PR的方法虽较普通指脉氧仪和电子血压计复杂一些.但对于房颤患者来说结果更准确，误差更小。出院时建议有条件的患者可自行购买有实时显示脉博波功能的家用指詠氧监测仪，每天定时监测静息状态和活动后的PR及服用地高辛，美托洛尔等药前PR并记录。回访及复诊时本研究结果能帮助医生根据PR监测结果更准确的了解患者心室率控制情况，对评估病情、治疗效果、及时调整或制定下一步治疗方案有重要意义。作者相信这样有利于患者维持病情稳定，降低重复住院率，减轻经济负担，提高患者的满意度，临床上使用β 受体阻滞剂、洋地黄制剂等需要密切监测HR的药物时也可由一名护土直接监测来评估HR，节省人力。

本研究结果显示：房颤时HR与PR存在定相合度，当HR较慢时（＜70次/min）特别是合并III度房室传导阻滞时可用HR代替PR，这与教科中房颤患者当心率过快时出现脉搏短绌是一致的，本文中的PR除了HR＜70次/min时，都来源于指脉氧仪监测的脉搏波计数的，较手指测量更准确，当HR较快时可用PR与对应组二者差值范围中间数值的和来评估HR，这一结果在电话回访和复诊时帮助医生根据患者自我PR监测较为准确评估HR控制情况有重要意义，但HR越快差值范围越大，二者相合度越低，所以当HR过快时利用PR评估HR的价值可能相对较低一些，另外心室的提前搏动也会引起脉搏减弱或漏搏，当患者合并室性早搏时可能会影响二者相合度，为避免对统计结果的影响，研究时已将合并室性早搏患者排除在外。