46例危重患者静脉微量泵用药不良事件分析与整改对策

李爱萍，鲍敏慧，朱小兰

（泰兴市人民医院1.护理部；2.ICU，江苏 泰兴 225400）

微量泵因能持久衡速泵输药物，减少不必要的液体输入减轻患者容量负荷等优势，目前已成我院危重患者抢救用药的主要途经。由于使用范围不断增大和操作者业务能力的差异以及责任心的良莠不齐等原因，静脉微量泵用药不良事件的发生临床上仍时有发生，影响患者的治疗效果甚至增加了患者痛苦[1-2]。本文回顾分析我院46例不良事件情况，针对原因提出整改措施并追踪落实到泵药管理中，受到良好效果，汇报如下。

1 临床资料

1.1 不良事件的定义

护理不良事件是指护理工作中不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事情，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸窒息烫伤以及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件[3-4]。护理不良事件分级标准按照《不良事件管理办法》[5]将护理不良事件分级：0级：不良事件尚未出现已被制止；Ⅰ级：存在不良事件，无伤害；Ⅱ级：生命体征无变化，临床需观察或进行轻度处理，仅存在轻微伤害；Ⅲ级：伤害中度，部分体征改变，需临床简单处理；Ⅳ级：伤害严重，体征、症状改变明显，需紧急处理；Ⅴ级：永久性伤害，功能丧失；Ⅵ级：死亡。本文所述不良事件属于用药错误范围。三通连接处脱落虽与导管意外脱落有关，但因导致了泵药中断，同时也属于用药错误[6]。

1.2 泵注药物的种类

目前我院危重患者泵注用药依泵注时长排列顺序为镇静镇痛药、血管活性药、氨茶碱、胰岛素、高浓度电解质、刺激性药物，以及其它如破伤风患者泵注的肌松剂、有机磷中毒患者的解磷定、抗心律失常药等，目前严重感染患者使用的时间依赖性抗生素也开始使用静脉泵入。

1.3 发生不良事件泵注用药的途经

46例不良事件患者中，由中心静脉泵药发生不良事件38次，占82.6%，PICC导管发生的不良事件2次，占4.3%。外周静脉发生的不良事件6例，占13.0%。外周静脉泵注事件总次数在本组中的占比不高，但计算由外周静脉泵注用药的发生率占比却较高。

1.4 不良事件发生的情况

根据上述不良事件的定义，本文中不良事件，Ⅰ级不良事件10例，Ⅱ级不良事件35例，Ⅲ级三级不良事件1例。0级不良事件因尚未发生，我院视为安全隐患，不在文内描述。追根溯源80%为可预防事件，原因为巡视不全观察不细，15%为经验不足，年轻护士对日常工作重点掌握不准和时间分配不当，5%为科室医院发生突发事件时人力资源不足而致。根据发生不良事件的药物 分类分述发下：

1.4.1 镇静镇痛药引起的不良事件：未建立人工气道使用呼吸机患者引起呼吸抑制，SPO2下降至93%以下，共发生8例，与年轻护士用量掌握不准、不能随时重新评分、镇静过深有关，立即减少泵注用量、刺激患者、加大供氧而纠正。右美托咪啶引起心率下降20%以上、血压下降20%以上者6例，减少用量快速输液后纠正。

1.4.2 血管活性药引起的不良事件：共19例，本组整人中占比最多，临时推药致去甲肾上腺素进入血管内过多血压一过性上升，心率加快较此前增加20%以上8例，去甲肾上腺素未使用避光注射器延长管3例，多巴胺与碳酸氢钠同一路，多巴胺变色且效价下降，血压不能维持1例，多巴胺与氨茶碱同路，结晶堵管1例，硝普钠使用时间过长，效价下降，患者血压不降反升1例。去甲肾上腺素不规范换泵致血压骤升骤降数值大于基础血压20%以上者2例，封管不当引起血压骤升1例，与护士临床经验不足、责任心不强、观察不细有关。

1.4.3 胰岛素（RI）泵注引起的不良事件：共5例，1例为单位设定错误，NS40 ml+RI20U泵注，护士将3 U/h调成3 ml/h造成血糖偏高，降糖不理想；2例为单泵2 ml/h泵注时因用量过小，回血堵管，降糖无效；泵注RI后监测血糖不及时、血糖低于4.0者2例，立即补充葡萄糖后血糖恢复正常。

1.4.4 泵注刺激性药物引起的不良事件：由于ICU患者经常处于昏迷或镇静中，对血管刺激局部疼痛无感觉或不能主诉，一些不该发生的外渗肿胀、静脉炎一旦发现往往已经较重。文中经外周静脉泵注精氨酸引起的皮肤坏死教训惨重，唯一的Ⅲ级不良事件。该患者血气分析为严重代谢性碱中毒，医嘱精氨酸25 g泵注，说明书明确要求稀释，但按规范稀释后患者容量负荷过重且改善代谢性碱中毒效果大大下降，护士遵医嘱以精氨酸原液10 ml/h经手背静脉泵注，第二天局部皮肤发红，硫酸镁湿润，第三天起泡，第五天破溃坏死见图1，给予消毒，于41天完全愈合。外周静脉炎，与泵氯化钾浓度过高有关5例，程度轻重不一，皮肤均未破溃，3天内红痛缓解。与泵注葡萄糖酸钙引起心悸心率加快血压下降大于泵前20%1例，与泵注10%氯化钠有关的1例。经处理后症状消失。

1.4.5 与其它类药物有关的不良事件3例，胺碘酮外周静脉泵注4 ml/h引起外渗，整个手背红肿热痛，予交替性硫酸镁2.5 g+利多卡因100 mg+地塞米松5 mg外敷及喜疗妥外涂，2天后养症状消失。

1.4.6 与泵注用药护理不当巡视不认真有关的不良事件3例，分别为三通连接处脱落未及时发现，回血凝固及药量丢失1例；微量泵不报警，尼莫地平注射液（济立）药液早已完成，造成患者用药中断1例；

1.4.7 用药剂量与医嘱不相符的 不良事件5例，即：医嘱的药物剂量少于护士实际使用的统计剂量，少开医嘱。其中，镇静镇痛药少开2次，去甲肾上腺素3次，未给患者造成不良后果，属于2级不良事件，原因之一是患者欠费，医嘱发送不成功，原因之二是晚夜班护士直接续泵，次日医生未及时补开。与本事件同步出现的扫码不全的缺陷另外讨论。

2 整改对策

为了有效控制泵注用药不良事件的发生，我科连续3年将控制泵注用药不良事件做为持续质量改进项目，将3年来总结的整改措施形成专项督查表，每日进行泵注用药质量督查，每季度对督查结果与隐患问题进行汇总分析和再整改，同时，制定ICU泵药手册、优化班次组合，小组长负责制、三年内护士规范化培训，一年内护士一对一导师跟班制、逐条制定泵药停药流程，细化到不同剂量范围的换药步骤，落实到规范化培训的考核内容中。医院成立了仪器质量督查小组，定期对抢救仪器进行校准和维护。针对不同类型药物的药理特性，提出各类泵注用药的个性化方案[7]。

2.1 血管活性药

代表药物为去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、硝普钠硝酸甘油，规范泵注流程，认真评估病情，有效液体复苏，优先考虑深静脉，第一次抽药抽半量，防止患者较敏感用量极少致抽药使用时间过长而效价下降。使用时极小剂量开始，严密监测心率血压，当患者对活性药物极度依赖时需要双泵交替使用，保证药物连续恒定泵入体内[8]。微量泵尽量避免垂直放置[9]容易造成剂量误差。当医嘱停止泵注时使用递减法，严密监测患者生命体征情况，直至完全停止，撤导管前切不可以封管液将含有药液的液体直接推入引起血压骤升。

2.2 镇静镇痛药

最小剂量开始，泵药后10分钟严密监测患者呼吸血氧饱和度心率血压，无人工气道的患者床边配备插管用物，呼吸囊、吸引装置、甚至呼吸机等，长期用药者预防建议从最小有效剂量开始缓慢推注或 持 续 静脉用药，并在用药后10 min内及以后密切观察患者呼吸频率、呼吸幅度、氧饱和度和心率、血压等情况，发现呼吸抑制、低血压等不良副作用及时处理。长期用药者不仅需要监测药物蓄积及戒断症状，还要观察四肢活动情况，四肢被动运动和物理治疗可预防深静脉血栓的形成。慢停，预防深静脉血栓、预防成瘾[10]。

2.3 高浓度电解质或其它刺激性药物

氯化钾是ICU电解质泵注中需用频率最高的电解质，也是集刺激性与副作用较大的药物，新13版《实用内科学》[11]不再规定补钾浓度的上限，而对补钾速度做出严格限制。尽量使用上肢大血管和上腔双腔深静脉独立通路泵注。高浓度（氯化钾＞0.6%）泵钾过程中严密监测患者血气分析、电解质、ECG波形和尿量变化，重视T波QRS波形态改变，禁用快捷键，备抢救用药。及时纠正碱中毒和低血钙。动态观察ECG时，不随便改变电极位置，以免影响观察效果。停止泵注氯化钾封管前，将氯化钾注射器更换成生理盐水，以原有速度泵完后以稀肝素液封管，杜绝直接稀肝素液静推封管，致使大量氯化钾被推进患者体内诱发心律失常。泵注葡萄糖酸钙时以5%～50%葡萄糖稀释至少 2倍后，80～100 ml/h静脉泵注为宜，泵注时间不少于30 min，遇有心脏病史者，静脉推注速度以60 ml/h以内，老年人更应慎用。避免漏出血管外，因葡萄糖酸钙与 洋地黄对心脏有协调作用，故服用洋地黄期间禁用钙剂[12]。

图1 泵注精氨酸后第5天

图2 泵注精氨酸后第20天

3 讨 论

危重患者无小事，同样不良事件，发生在普通病房患者与ICU患者相比，危重患者的后果更严重，直接影响患者抢救成功率和生存质量，因此，积极预防静脉泵药过程中的不良事件，对保证危重患者得到有效抢救具有十分重要的意义。