某大型综合三甲医院降低药占比的做法与成效

王 妍

广东省佛山市第一人民医院药学部 528000

药占比是指药品收入占医院总收入的比例，通俗来说，就是病人看病的过程中，买药的花费占总花费的比例。国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见(国办发〔2015〕38号)中要求：采取综合措施切断医院和医务人员与药品间的利益链，完善医药费用管控制度，严格控制医药费用不合理增长。按照总量控制、结构调整的办法，改变公立医院收入结构，提高业务收入中技术劳务性收入的比重，降低药品和卫生材料收入的比重，确保公立医院良性运行和发展，力争到2017年试点城市公立医院药占比(不含中药饮片)总体降到30%左右。此外，广东省公立医院绩效评价指标体系中对药占比指标有明确要求。

本院作为珠三角地区乃至广东省的大型综合性三甲医院，收治的危重症病人比例较高，此外医院还有较大规模的肿瘤治疗中心，故降低药占比指标的难度相对较大。为进一步遏制医疗费用过快增长，提高临床合理用药水平，参考国内兄弟单位的思路和做法[1-3]，本院将降低药占比指标作为医疗管理工作的重点内容，以信息化建设为支撑、以科室设立药占比考核体系为抓手、形成了一套相对较完善的监管体系。全院上下齐努力，药占比指标呈现逐渐下降的态势，目前已降至国家要求的30%以下。

1 主要做法

1.1 设立可量化的合理用药考核指标 医院对药事相关指标如门诊/住院药占比、门诊/住院抗菌药物使用率、住院抗菌药物使用强度、Ⅰ类切口围手术期预防用抗菌药物使用率设定了6个考核指标，每季度进行考核，并将考核结果与绩效、职称评聘等挂钩。同时，根据临床科室的业务指标(门诊量、出院人次、CD率、手术风险分级等)每半年定期调整临床科室的药占比指标和抗菌药物使用指标。

1.2 监控用药情况 设立“阳光用药监测系统”，对用药情况进行监控，并定期发布在我院的“阳光用药”专栏进行公示。以信息化手段为支撑，医院药事管理与药物治疗学委员会(以下简称“药事会”)联合纪检监察科每月对全院合理用药情况进行分析汇总，得到科室门诊/住院药占比情况排序、科室门诊/住院抗菌药物使用率情况、科室住院抗菌药物使用强度情况、科室Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物情况、前10位辅助用药/抗菌药物及前10位医生、使用量10万元以上辅助用药中使用比例超10%的医生等16张合理用药情况分析表，方便临床科室和医生掌握药品使用情况，并对不合理用药起到很好的警示作用。

1.3 医院药事会加大对全院药品采购、供应和使用情况的调整和监控 (1)根据《广东省卫生计生委办公室关于建立全省医疗机构重点药品监控制度的通知》(粤卫办〔2017〕74号)、《广东省卫生计生委办公室关于进一步加强医疗机构药品控费工作的通知》(粤卫办函〔2017〕552号)等文件精神设立重点药品监控目录，对其采购、使用情况进行跟踪调控；(2)动态监控全院药品使用情况，对使用情况异常的药品及时进行停用处理；(3)完善医院药事管理工作相关制度，优化药品管理和使用的流程；(4)从药物经济学角度和临床使用需求等多方面因素出发，科学调整医院基本用药目录。

1.4 加强处方点评力度 除季度检查的处方点评外，临床药师加强与临床科室的沟通交流，加大专项处方点评力度，完成“2018年第1季度住院静脉输液合理性专项分析报告”“2018年第1季度门诊输液合理性分析报告”等专项处方点评，并通过药事会反馈至临床科室，提高临床科室的合理用药水平。

1.5 开设药学门诊，促进精准用药 药学门诊是指药师在门诊对慢性病病人、特殊人群及使用多种药物的病人进行药学服务，包括调整药物治疗方案，监测药物不良反应，对病人进行用药教育、生活方式教育等。2018年1月我院开设慢性病用药管理药学门诊，直接面向病人开展药学服务。目前药学门诊的接诊病人主要为高血压病、糖尿病等慢性病病人，通过对这些病人进行用药教育，调整其药物治疗方案等举措，可显著提高药物治疗水平，改善病人就医体验，同时降低药物治疗费用。

1.6 推进医联体建设，方便慢性病人复诊 利用医疗联合体建设推进分级诊疗，使专家资源下沉，缓解慢性病人复诊开药对药占比指标造成的压力。根据国家分级诊疗体系建设的相关文件精神，我院积极推进医联体建设，近几年来逐步扩大医联体规模，真正做到便民惠民，方便慢性病人复诊开药，同时也减轻了上级医院药占比、医疗费用等指标达标的压力。

1.7 调整输液用药情况 停止门诊静脉输液，只保留急诊科、儿科的门诊静脉输液权限，其他科室如需门诊静脉输液，须由科主任在其门诊工作站开具静脉输液处方。同时，医务部、纪检监察科和药学部严密监控急诊科和儿科的门诊静脉输液的用药情况，对不合理输液处方医生进行诫勉谈话、扣罚绩效等处理。

2 主要成效

2.1 资料 数据资料来源于医院信息系统，汇总本院2017年7月1日—2018年8月的医疗总收入、药品收入等数据信息，进行比对分析。

2.2 药占比结果及分析 本院尝试综合运用多种干预措施进行合理用药监管，2017年7月1日我院按照医改要求实行药品零加成以来，至2018年4月全院药占比降低至29.79%，此后一直维持在30%以下，详见图1。

图1 2017年7月—2018年8月全院药占比趋势图

3 体会

3.1 建立长效的监管机制必不可少 医院的药事管理与药物治疗学委员会应切实发挥干预监管作用，制定并严格执行新药准入制度，监管招标采购环节，督导临床合理用药。此外，长效、切实可行的考核办法是合理用药监管的核心和指挥棒，应将合理用药、控制药占比与科室和个人的业绩考评、评优评先挂钩。

3.2 利用信息化技术作为支撑 医疗管理工作离不开信息化技术的支持，我院一直以来重视医疗工作的数字化、网络化和信息化，通过信息化手段实现合理用药监控和医疗业务数据的提取、处理等，可作为管理工作的有力抓手。

3.3 临床药师在合理用药监管中的作用不可或缺 临床药师可通过以下途径促进临床合理用药，降低药占比：(1)收集、整理药学情报信息，为临床和病人提供药学咨询服务；(2)参与临床查房和会诊并提出专业意见；(3)处方点评并与临床科室及时沟通；(4)进行药物不良反应(ADR)的监测

并提供数据分析；(5)开设药学门诊进行合理用药宣教；(6)进行血药浓度监测、药物基因组学检测等药学服务，促进精准用药。

虽然我院降低药占比相关工作取得明显的成效，但仍存在一些不足之处，如部分科室和医生对控费和降低药占比相关工作的理解和重视程度不够，药占比指标超标严重；医院对于不合理用药的处罚力度不够等，这些问题将在以后的工作中持续改进。