腹腔镜中间入路法结肠癌根治术的初步探讨

许南海

[摘要]目的：针对结肠癌根治术采用腹腔镜中间入路法的效果进行初步探讨。方法：结合乙状结肠根治性切除术具体实例分析腹腔镜中间入路的结肠癌根治术方法。结果：腹腔镜中间入路的结肠癌根治术方法具有良好效果，与传统手术方法相比，可明显减轻患者痛苦，患者只有较小创伤，术中不会大量出血，利于患者恢复。结论：与传统开腹手术相比，都能获得相同的肿瘤根治效果，可在临床中广泛应用。

[关键词]结肠癌根治术;腹腔镜手术;临床疗效

[中图分类号]R735.35 [文献标识码]A [文章编号12096-5249（2019]03-000-01

1前言

腹腔镜结肠癌切除手术与传统开腹手术的肿瘤根治效果相同，对患者身体不会产生较大干扰、只有较小创伤、术中较小出血量、可迅速恢复等明显优势，已得到医学界普遍接受并在临床治疗中实施。其手术主要有两种路径，早期主要采用侧方人路法，其不足之处在于，一是外侧人路对外科平面难以鉴别。二是肠管游离后对处理系膜根部具有一定妨碍。因此，提出另一种路径为基于肠系膜下动脉的中间人路法，先将肠系膜下血管在中线侧结扎，再将结肠系膜向外侧游离到Toldr线，实现将组织切除的游离过程。两种路径在患者术后恢复、住院时间、清扫淋巴结数及产生手术并发症等方面存在的差异不具有统计意义，中间人路法的有关指标降低的比较明显，存在的差异具有统计意义，表明基于肿瘤根治比侧方人路法更佳。本研究与腹腔镜肠系膜下血管和腹膜后筋膜的解剖学研究相结合，针对结肠癌总结有效的腹腔镜中间人路操作法，结合根治性乙状结肠切除术具体病例进行分析。

2操作平台的建立及探查腹腔

患者采取低截石位，腹壁采取5孔法进行戳孔，孔达到1.2厘米直径，将trocar置人后保持13-15毫米汞柱气压。术者在麦氏点或兰式点确定1.2厘米直径主的操作孔位，戳孔时应将腹壁下动脉避开，在右腹直肌外缘脐水平线交点确定O.5厘米直径的副操作孔。助手在左侧腹部0.5厘米直径的主、副操作孔与其对称，上述戳孔位置按照患者肿瘤部位可相应微调。探查按照腹膜、网膜和胃、肝、胆、十二指肠等器官表面，以及结肠脾曲、降结肠、乙状结肠顺序，对肿瘤具体部位、大小、浸润浆膜及粘连周围组织等情况予以明确，对手术切除范围进行明确。

3游离降结肠、乙状结肠中线侧并将肠系膜下动静脉离断

解剖最关键的是第一步，进入左侧Toldt问隙对外科平面进行寻找。在骶岬处将乙状结肠系膜根腹膜切开反折，延长向头侧到胰尾下缘，延伸向尾侧到直肠右侧腹膜反折。助手牵引自然呈现在结肠系膜和腹后壁的问隙，也就是左半结肠癌手术外科平面。在此平面内解剖由中线侧向外侧，使间隙后方肾前筋膜注意保持完整，避免对输尿管和性腺血管损伤，将降、乙结肠系膜顺利向头侧游离，就能将肠系膜下动脉定位…。对肠系膜下动脉血管蒂定位是肠系膜下动脉离断的操作关键，肠系膜下动脉血管鞘认真解剖，在肠系膜下显露动脉主干，可在血管根部采用止血夹和钛夹夹闭，动脉在两夹之间切断，并对其周围脂肪组织和淋巴结进行清扫，并对肾前筋膜注意保持完整。潜行左输尿管和性腺血管可观察到，以填塞纱布为标记，可使外科平面保持，输尿管降低损伤风险。肠系膜下静脉离断将十二指肠空肠曲及在左外缘附着的十二指肠空肠襞露出，基于此可发现在脊柱左侧腹膜后走行，向上与胰腺汇人后方的静脉。对肠系膜下动静脉准确定位，腹腔镜下标志是主动脉分叉及特殊外观，对于IMA定位比较可靠。

4游离降、乙状结肠外侧

乙状结肠系膜向右牵引，起点按照乙状结肠第一曲末端外缘与左侧腹壁之间的粘连带沿黄白交界线向头侧将左结肠旁沟腹膜切开后返折。向右侧翻转乙状结肠，在其系膜后方游离向右侧，使乙状结肠外侧贯通中线侧外科平面，延伸向上方到结肠脾曲水平。使结肠系膜及其后方肾前筋膜保留完整，与肿瘤学安全、微创及操作基本无血原则相符。

5游离乙状结肠和直肠的后外侧

乙状结肠两侧腹膜向尾侧延长切口到直肠两侧腹膜反折，自骶岬水平在其后方疏松结缔组织间隙中扩展向尾侧外科平面到直肠后间隙，以上操作应对骶前筋膜注意保护完整，以免对腹下神经和骶前静脉丛损伤。游离降结肠、乙状结肠采用中线人路法过程中，自左侧Toldt间隙外科平面移至直肠后间隙。上腹下丛也向腹下神经移行，术中对肾前筋膜及其延续骶前筋膜保持完整，對输尿管、盆腹腔神经丛等结构不仅具有保护作用，还可使术中减少发生出血的可能性。

腹腔镜中间人路法结肠癌根治术对于结肠系膜后Toldi间隙的寻找更安全也更方便，操作在正确平面内，可使患者出血减少，以免对腹膜后组织结构造成损伤。尽管目前缺乏大样本对中间人路法优越性的随机对照临床试验证明，但由于该路径先将负载肿瘤区域血管结扎，进而使肿瘤细胞降低转移的可能性，与根治肿瘤的原则更加符合。另外，先游离中线侧，使外侧肠管相连腹壁，对于处理血管、暴露手术视野及清扫淋巴结更加有利，这在有关研究结果中也得到进一步证实。

6结语

总之，结肠癌根治术的中间入路法按照找人口、循层面、断血管、清淋巴、游结肠的游离程序，以由近及远、从后到前、层面优先的技术要点，对腹腔镜技术特点充分利用，暴露术野、具有清晰的解剖标志、便于操作，众多优势为临床治疗提供重要支持，与传统开腹手术相比，都能获得相同的肿瘤根治效果，可在临床中广泛应用。