基于SWOT模型对安徽省新农合综合医保政策可持续发展的研究

摘要：健康扶贫是精准扶贫的一项重要内容，因病致贫、返贫是扶贫攻坚战的主攻方向。本文在以SWOT模型对当前安徽省的新农合综合医保政策的优劣势，面临的机遇和存在的挑战进行系统剖析，并提出有助于政策可持续化发展的建议。

关键词：安徽省：新农合：综合医保症状：SWOT分析

新型农村合作医疗制度（新农合）是基于大病统筹，由政府组织、引导以及支持的，实现政府、集体、个人共同筹资的医疗保障制度。新医改以来，我国基层医保覆盖率大幅提升，已基本全覆盖。据统计，截至2017年底我国因病致贫、返贫户减少近一半，涉及减少851.6万贫困人口，但从整体情况看医疗负担仍占据很大比重。为确保农村贫困人口能够得到基本医疗服务，自2016年起安徽省按照国家扶贫部署积极开展和推进健康扶贫，制定了基本医保、大病保险、医疗救助以及兜底保障等相互衔接的综合医保政策。该政策实施以来，安徽省农村贫困人口医疗费用已大幅减少。本文应用SWOT分析法系统剖析新农合综合医疗保障政策的优缺点、机遇及挑战，并提出促进政策可持续发展的建议。

一、安徽省综合医保政策的概括

2016年安徽省制定的新农合综合医疗保障政策是针对各级政府扶贫部门确认并建档立卡的农村贫困人口，截至2017年参合人数达到4653.7万人。保障对象享有的保障时效和基本医保的保障年度一致。此项政策包括以下几个方面：（1）贫困人口的基本医保不需个人缴纳，由政府财政代为缴纳，同时县级普通门诊未设起付线;（2）大幅调低了贫困人口的住院补偿、重大疾病保险的起付线;（3）提高县级门诊、常见病门诊以及住院治疗的补偿比例;（4）按照年度医院合规医疗费总额lO%补贴贫困人口;（5）根据基本医保、大病保险及有关医疗救助有关规定、标准进行补偿后，如贫困者当年支付合规医疗费总额超出自付最高限额，政府将承担多余的部分;（6）为贫困人口提供慢性病门诊补充性医保。

二、安徽省综合医保政策可持续发展SWOT分析

（一）优势（S）

一是就诊结算流程简化。基于新农合信息管理系统，构建先诊疗后付费、“一站式”结算等机制，农村贫困人口应用自身有效身份证件就可就医，并对结算流程进行简化。具体而言，在联网指定医疗机构办出院手续时，“一站式”结算系统只需缴纳个人自付费款，其余由医疗机构先垫付;在非联网指定医疗机构诊疗合规费用，则可到参保地医保管理部门进行结算，个人承担白付费用，其余费用则由医保管理部门先行垫付。

二是医保支付方式改革。为持续提升医保基金经营和管理效率，从2017年开始安徽省全面实施按照病种付费为主的多元化支付方式。对住院诊疗的实施按病种、按诊断有关分组付费方式，对临床路径按病种付费进行重点改革：对基本医疗实施门诊统筹按照人头计算费用，同时明确范围，以确保医保内目录药品、基本医疗及一般诊疗的费用：对需长时间住院且日均医疗费用较稳定病症，则按照床日付费。对指定医疗机构住院医疗的实施临床路径管理，按病种付费，从医疗卫生服务提供方减轻农村贫困人口的医疗负担。

三是监管机制日益健全。为强化医保对各种医疗行为监管，避免出现不合理的检查、用药等情况，安徽省加大对医保指定医疗机构的监管力度，对临床路径进行规范化诊疗、合理用药等进行重点监督和评价，按照一定比例抽查农村贫困人口的就诊情况，并把评价结果和医保基金支付关联起来，将以往医保费用部分审计转变成全面审计，并把原先简单管控转变成涵盖监管、考核、服务多维度机制，在对医疗费用监管基础上，对贫困人口医疗费用及医疗服务质量进行全面管控。

（二）劣势（W）

一方面，新农合医疗基金有较大压力;安徽省综合医保政策基于新农合的，据统计安徽省新农合基金总额从2015年的3116916万元增长到2017年的3924902万元，当年筹资总额从2551820万元增长到2907727万元，基金支出总额从2232031万元增长到2746777万元，基金总额的增长相对平稳，但支出增长率（18.74%）整体高于筹资增长率（12.24%），显示出医保基金有著较大的运行压力。

另一方面，医疗卫生资源配置需优化。医疗卫生资源是开展医疗服务的基础保障。从安徽省医疗卫生资源配置看，2015～2017年医院数量有所增加，但是乡镇卫生院、村卫生室的数量有所减少。在医疗设施配置上，农村贫困地区的诊疗卫生室较简陋，诊疗仪器、器械相对短缺。另外，统计显示安徽省2017年每万人口的专业卫生技术人员为50.13人，显著低于全国平均水平（62.8人）。这些都不能跟上农村基层医疗需求的提升步伐。

（三）机遇（O）

一方面，相关政策的引导。在2015年出台的《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十三个五年规划的建议》明确要求对因病致贫的贫困人口提供必要的医疗救助，并要落实好最低保障和扶贫两项政策衔接，给贫困人口最大医疗保障，做到扶真贫、真扶贫。2016年多部门联合发布《关于实施健康扶贫工程的指导意见》明确指出健康扶贫的首要任务就是积极提升基层的医疗保障水平，切实减轻基层贫困人口医疗负担。2016年出台的《中国卫生2030计划纲要》明确指出，有必要将基本医疗保险制度与城乡居民的经营管理相结合，完善基本医疗保险稳定持续的筹资和待遇水平调整机制。完善重大疾病医疗保险机制，强化基本医保、大病保险、商业健康险以及医疗救助等衔接。近年先后出台的健康扶贫政策，为贫困人口综合医保政策的有序实施提供了坚实的、有力的政策依靠。

另一方面，政府大力支持。有序开展农村贫困人口综合医保离不开各级政府的支持。伴随经济水平的不断提升，政府越发重视民生，社会和谐、稳定、健康发展已提上日程。而在此进程中，“三农”问题是当务之急。为此，安徽省开始开展新农合试点工作，制定并实施了一系列政策，有力支持新农合的建设和发展。十八大报告明确指出，维护与改善民生是推进和强化社会建设的基础，为人民群众谋取更多利益，解决他们最关心的利益，在就医问题上要高度重视，不断取得新进展，努力让人民生活得更好。在新农合建设中，政府是制度制定和实施的主要参与者，尤其是在财政方面，财政补助承担着关键责任。安徽省先后出台多项支持新农合综合医保政策的规章制度，譬如《关于健康脱贫工程的实施意见》《农村贫困人口慢性病门诊补充医疗保障实施方案》。新农合综合医保已列入安徽省政府民生建设项中，省、市、县政府设立了健康扶贫专项医疗补助资金。

（四）威胁（T）

首先是社会发展使医疗服务需求增加。人口增长、老龄化加快、临床疾病谱变化等促使临床医疗服务需求发生很大改变。农村社会变迁表现出“农村劳动力转移”的特征，大多数青年人外出务工，使得儿童、老人留守，这使了农村医疗卫生服务需求发生变化。调查数据显示，安徽居民两周患病率为22.8%，显著高于全国平均患病率18.9%。随着社会经济的发展，居民生活方式和饮食结构发生很大变化，慢性非传染性疾病如高血压、糖尿病、冠心病等已成为主要疾病负担。现阶段，农村贫困地区的医疗卫生服务与医疗保障模式能否适应增长快、变化大的医疗卫生服务需求还需进一步研究。

其次是综合医保政策宣传效果欠佳，农村群众的健康意识不强。当前，农村居民主要是留守老人、儿童，文化水平整体不高，通过广播电视，橱窗报纸等方式进行的政策宣传效果不佳。农村居民缺乏医疗费用报销的经验，就不会主动去了解新农合综合医保政策。此外，贫困农村地区“重治疗，轻预防”问题严重。农村居民缺乏对常见慢性病的管理意识，例如不坚持长期用药、无法改变高盐饮食习惯高血压患者，只能去乡镇医院或乡村诊所进行诊治，且大多是在出现症状后才肯就医用药，可以看出农村居民整体健康意识不强。

三、推进新农合综合医疗保障政策可持续发展的对策

（一）依托政策，深入推进医保结付方式改革

安徽省新农合综合医保政策的改革在补偿的范围、比例及费用结算方式等方面均有良好成效。在后续发展中，应充分利用好国家出台的相关政策组织好对“健康扶贫”的支持，不断完善农村贫困人口综合医保政策。第一，建议在全国范围内建立统一的医疗保险信息平台，促进跨地区医疗保险信息的交流和资源共享，实现安徽省外地人员医疗结算。第二，建议在合理化临床途径的前提下，继续按病症种类收费制度改革，增加临床医疗途径数量。第三，建议医疗机构重视病史和疾病信息收集及整理工作，逐步建立统一的、规范的医疗信息库与诊疗标准，加快与疾病诊断有关的团体支付制度建设，促进医疗保险精细化管理。

（二）加大投入，提高基层卫生医疗服务水平

乡镇卫生院、村卫生室是基层主要医疗机构，主要为基层群众提供基础的公共医疗卫生服务，如疾病预防、保健、健康宣教、计生等公共卫生服务及常见病的诊治、康复、干预等服务。目前，基层医疗机构的诊疗仪器、设备整体较落后，医疗卫生专业人才相对匮乏。因而，建议政府加大对基层医疗机构建设的扶持，建立规范、标准的乡镇卫生医疗机构，为每个村建立综合管理村卫生所。此外，要提高基层医疗机构医务人员的工资待遇，鼓励县级医院医生到乡镇医院寻求技术指导和帮助，不断提高农村基层医疗服务水平。

四、结语

针对安徽省新农合综合医疗保障政策的实施进行SW0T分析，存在基金运行压力大、医疗卫生资源配置不到位等问题，同时也面临医疗卫生服务需求增加、政策宣传效果欠佳的威胁，在后续工作中应继续发挥政策优势，对问题和威胁给予高度重视，各级政府要在国家统筹下，以精准扶贫为导向，积极研究出适合本地综合医保政策的发展战略，以实现新农合综合医保政策的可持续发展。

参考文献：

[1]李莹莹.从参与主体看新农合可持续发展[J].当代农村财经，2016（7）：15-17.

[2]王根贤，公共财政视角下的中国医疗卫生保障制度研究[M].昆明：西南财经大学出版社，2008.

[3]邱鹏芳.精准医保与新農合可持续发展探讨[J].就业与保障，2017（13）：27-28.

[4]郑功成，社会保障学[M].北京：商务印书馆，2000.

[5]蒋健，对新型农村合作医疗制度筹资方式及运行现状的分析与思考：以蚌埠市黄巷村为例[J].农家参谋，2018（8）：1-3.

[6]李全利.新农合制度构建及费用治理创新研究[J].学习与实践，2018（3）：99-104.

[7]张洁.新型农村合作医疗可持续发展研究[J].科技视界，2017（14）：113.

作者简介：

王世清，皖南医学院弋矶山医院，安徽芜湖。