试论如何提高医院病例档案的管理水平

黄永萍

摘 要：医院属于救死扶伤的重要单位，需要结合实际状况对病人实施药物治疗或开展手术，尤其是手术的实施阶段，经常会产生很多问题，引起医患矛盾，因为医生与病人家属从自己角度和考虑着手来分析问题原因，不同意见与结果分析将加剧医患之间的冲突，而病例刚好是该种问题认定的重要依据。因此，加强病例档案管理是十分有必要的，文章首先介绍了医院病例资料管理中常见的问题，然后详细阐述了提升医院病例资料管理质量的有效策略。

关键词：医院;病例档案;管理质量;提高策略

病例档案上的信息、资料与记录针对医疗机构教科研、诊疗、护理等多项工作的正常进行十分重要，如果遗失就会给医疗机构的临床检验、事故研究、医疗经验归纳等工作造成巨大困难，而且随着改革的持续进行、病人以及家属维权思想的不断提高、医院之间的竞争逐渐激烈，提升病例档案保管质量也是医院管理方面一项关键内容。

一、医疗机构病例档案保管中常见的不足

1.病例内容填写不完整和遗漏

在记录病例时，常常会产生病人资料记录不全的情况。如患者姓名，因为读音错误造成同音字患者或是多次入院患者有不一样的地址、出生年月、住院周期错误等。字迹模糊、涂改等情况影响资料的查询。临床医生在填写病例时无法及时记录病程情况，辅助检查单无法及时附在病例内容上，病案中多种记录签名不及时等。诊疗记录每位患者所接受的各种检查、治疗方法和危重患者的抢救方法等。有些医生法律思想薄弱，病例信息书写不够齐全，有些地方还会任意涂改，极易引起医疗矛盾。

2.法律意识薄弱

有些医护工作者法律意识薄弱，缺少自我保护思想，平常不注重对医师法的掌握与学习，记录病历时，该填写的未填写，该告诉病人和家属的没有告之，该需要病人和家属签字的地方没有签字。国家最高人民法院在《关于民事诉讼法证据的若干规定》之中详细强调：医疗事故矛盾诉讼没有过错的适合举证职责倒置。医院应在医疗事故矛盾争议诉讼过程获胜，就需要举出足够的证据验证自身在所有医疗工作中的合法性。有些医生不根据相关规章制度工作，法律矛盾时无法举出足够的证据，给工作及自己造成巨大被动。患者和家属对自身的知情权了解不足，护患之间缺少交流，如医生对患者关键的检查、治疗只进行简单介绍，没有将病程的严重程度和治疗阶段将会产生的不良反应和并发症与患者及家属仔细解释交流。在病例上没有相关的谈话记录与知情文字根据信息与操作环节依据，没有患者和家属签名作为证据。当患者在治疗阶段产生不测时，导致不清楚医疗常识的患者和家属产生不必要的误会，引发医疗矛盾。

3.档案管理者专业素养偏低

在国内医院病例档案保管标准中，每100张病床需要配置1名专业的病案管理者。近期的卫生医疗变革造成医院正处在市场经济状态下，不能实现1个专职只管理100张病床的需求。因为员工的稀缺与不高的素养，导致档案管理者仅能负责一些简单工作，如病例收集、整合、装订、编码等任务。在医院内专职病例档案保管者大都是年龄很高的医生，专业理论不全面，专业素养大都偏低，既不利于医疗机构的病例档案保管工作，还限制着病例档案保管的深入发展。

4.病例档案保管方式不标准

就目前医疗机构的运营管理情况来说，很多医院内档案管理制度中融入病例档案保管，医院内档案管理中心仅仅是对于文书、财会、基建以及医疗仪器档案加以管理，在病例檔案保管方面并未起到一定的管理作用。就算很多医院在病例资料管理方面采取了国际疾病分类计划管理，其也难以起到真正的作用，通常依旧根据自身内容方式来开展医院病例资料管理，无统一标准的管理方式。管理方式的不一致，直接影响到医疗机构病历档案保管水平，限制着医院医疗效果的提高。

二、医疗机构提升病例档案保管水平的有效对策

1.加强人才培养，提升病例档案保管者素养

近几年，随着医院的持续改革与发展，国内医院迈向了迅速发展阶段，作为临床治疗的客观记录，新形势下医院病例档案与医疗关系紧密，又包含统计学、医院、管理学和计算机等诸多学科，属于一门整体性的边缘学科，对于管理者的组织要求较高。从整体来说，外国部分国家已将之引入高等教育范围，而中国就没有，因此慢慢产生了病例档案管理者素养普遍偏低的情况，新时代的病例档案保管者应具备医学知识，且随着时代的进步要掌握相关的计算机能力与知识，对于当下医院大部分病例档案管理者仅起到信息采集、管理作用的情况，首先要加强针对病例档案保管者的培养，医院要在整体分析与积极调查的同时，设置病例档案保管的专业培训部门，对于医院经营的需求根据新时期的发展需求，制定匹配的档案保管在职培训制度，由此使得医院病例资料管理者的整体素养获得有效提升，从而全面提高医疗机构病例档案的保管质量，为新时代的医院经营奠定良好的基础。

2.设置病例保管的质量目标

突出医疗机构医疗质量的关键部分即病例档案质量。而医院管理活动中的核心是病例档案质量的提高，其需要诸多步骤的顺利实行。首先，医院要组建质量控制小组，建立科学可行的质量管理计划，实现质量控制的全面把控，加大对医护工作的的培训力度，基于教育活动，提高医护工作者的病例档案质量思想，还要采取培训工作强化对医护工作者的书写标准化训练，既要书写工整，还应采用科学的医学术语，精准记录病人的病情。其次，病例档案管理者应加强专业学习，进一步提高自己的管理能力。在管控病例档案时，要注重对病例早期、中期以及后期管理，能够采取动态质量控制，及时找到问题并立即解决，提升管理效果与效率。

3.加强病例档案保管的数字化建设

随着时代的持续进步，以往的人工管理方式的限制性与盲目性慢慢显露出来，不能实现诸多病例档案信息的交叉检索，由此十分有必要利用计算机辅助病例档案保管，在借助其编制索引的前提下，实现一次输入诸多模式的调出应用，降低不必要的劳动力，如此不仅完成了不同类型的索引，还提升了服务效率，是新形势下病例档案保管的重大趋势。计算机融入病例统计中，能对需要的病例信息统计内容进行及时精准的提供，另外，经过联网，既有供科室与医师医疗效果评定和病种质量监管等管理作用，还能给领导带来精准的病例档案内容，在病例档案内容与咨询业务实现自动化、数据沟通网络化的前提下，为新时代的科研及临床活动提供一定保障。

4.实现病例档案信息的标准化

为加强病例档案的标准化管理，首先，要独立展开病历档案的信息库管理。作为医疗机构工作中最大量的管理任务，病例档案对医疗机构的发展作用显著，应当创建专门的信息库进行独立管理。实际工作中，其制定标准应满足档案管理需求，保证信息库的专项用途的权威性，如此就需要医院不得在信息库中放上其余的仪器设备，通过该种方法来严防水灾以及火灾，防止对医院内病例信息带来破损，为其管理创造一定的适宜环境。另外，还应在信息库中安装加湿器、温度计和除湿器等设备，对火灾等做好严防工作，保证病例信息的齐全。

另外，加强病例信息的查阅与借阅管理。医疗机构经营过程，病例信息是医疗和后期事件出现时的重要依据，其包含医院内信息管理体系，更包含病人的隐私等。因此，查阅与借阅的出入保管就显得十分关键，非档案管理者不得随便出入档案管理室，对于有特殊需求与指令要进到档案库的员工，在查找与浏览信息时，管理者要进行科学引导与监督，对于必须借阅的信息，需要遵循相应的借阅管理机制，优化在档案信息室的登记工作，标明借阅时间、模式和联系方式等，为后期管理过程信息的收回奠定坚实的基础。

最后，注重病例信息的整理与归档。目前伴随医疗水平的持续提升，人民对自身健康水平提出了更高要求，使得医院得到更好发展，人们越来越频繁的检查身体健康情况，得了感冒等轻微病症也会反复到医院检查，由此促使医院每天均会形成诸多病例信息。对此，对于这些信息的存档与整理就显得十分关键，在存档与整理阶段，应根据编码展开编码保管，基于此，形成综合系统化的信息库，促使后续经营中对病例档案信息的查阅变得越来越便捷，新时代医院病例信息的整理与存档工作复杂，且劳动量大，要求認真细致的档案管理者来负责，保证存档的及时性，便于即符合后续查阅的需求。

5.建立考核机制

病例档案管理是一项长久的管理任务，其对医院的经营有较大影响，同样对病例档案保管者提出了越来越高的要求，由此，要制定出科学的考核机制，并确定各部门与各级的职责分工等，在各机构管理责任书上添加病例档案保管的内容，贯彻执行档案管理者的考核工作，不断实现病例档案的标准化管理，通过考核推动档案管理质量的持续提升。

三、结束语

针对新形势下医院病例档案保管的意义，加强档案管理十分关键。现代化背景下，医院要积极使用新的数字化工具，设置病例档案保管培训部门，注重对病例档案保管者的培养，使之更清楚的意识到病例档案的作用，实现对医疗机构病例档案信息的标准化管理，进一步提升管理水平，迎合当前的发展要求，且由此推动新时代医院的深入发展。

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