加强医保管理工作促进医疗质量提升

王杏兰

[摘要]加強医院医保管理工作不仅是时代的使命，更是永恒的主题。为此，医院必须立足当前实际情况，加快对医保体系的推进和完善，指导参保者合理就医。医保从业者要进行自我监督与管理、并不断提高自身素质，妥善解决人民群众“看病难、看病贵”问题。

[关键词]医保管理;医疗质量;提升策略

[中图分类号]R197.3 [文献标识码]A [文章编号]2096-5249（2019）15-0247-02

医疗保险制度是当前我国社会保障体系中极其重要的一个组成部分，随着近年来我国经济水平的不断发展提高以及政府部门和相关研究领域对医疗保险制度重视程度的加强，以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度已经得到了很大程度的完善。在当前医疗保险制度不断改革深化的背景下，如何合理控制群众医疗费用，并确保医疗质量水平，实现医疗服务和医保服务质量的同步提升，已经成为了现阶段定点医疗机构与我们全体医保工作人员必须面对的一个新课题。我院根据国家医改政策，不断对医保工作进行优化加强，采取以下策略方式有效的提高了医疗质量。

一、加强对医保政策的认识

从实际情况上来看，我国医保制度具有普及型高，涉及面广的特点，与每一个参保人员的切身利益都有这密切的关系，因此准确贯彻实施医保政策的前提就是要提高医保患者和医务人员的对医保政策的认知度。根据调查数据显示，非常了解医保政策的参保人员不足5%、稍有了解的人数约50%，还有约40%的参保人员不太了解医保政策。而义务人员调查数据中显示其认知率也仅有40%左右。由此可见，推广与普及预报政策仍然是现阶段医保工作人员最主要的一项任务。

首先，医保管理师培训作为医保工作者，首先要对医保政策有全面系统的认识。为提高认识，加深理解，我院高度重视医保专业人员的培养，先后分批次派遣医保工作人员参加全国的医保管理师培训，并取得了国家颁发的医保管理师合格证书，为建立一支高素质的医保管理人才队伍打下了坚实基础，改变了医院以往医保岗位人员混杂，医保人员专业知识欠缺的局面。

其次，住院医师考核制度一个医院医保政策是否执行得好，离不开临床医生对医保政策的认识与有效执行。我院为提高临床一线医生对医保政策的认识，将医保办公室列入住院医师轮转科室，新人医院或外单位调入的住院医师都需按照轮转计划在医保办公室进行轮转学习，出科前进行出科考核。考核不过者不允许进入下一个轮转科室，直到考核达标为准。对已进入临床一线的住院医师实行季度培训年度考核制度，每个季度组织医保知识培训，每年度进行一次考核，考核未通过者不予职称评定资格。

最后加强对参保患者的宣教通过多种方式、多种渠道向来院就诊的参保患者宣传医疗保险政策。一是要为来院就诊的患者提供及时准确的医保咨询服务，通过在门诊设立了医疗保险咨询窗口的方式为患者普及医疗保险政策。二是要通过医院LED显示屏，每天定时向全院住院患者介绍和宣传医疗保险政策。三是专门制作了医保知识宣传手册，对来院患者进行发放。

二、健全医保组织管理

为保证医保管理工作的规范、合理和完善，相关部门必须要进一步加强对医保管理工作的重视，医院负责医保管理工作的人员必须在业务上较为精通，且在经济管理方面较为擅长。同时，医院还应专门设立独立的医保工作小组，切实响应国家的医疗保险政策，根据医院的实际情况，建设一系列的医保管理制度，从根本上减轻患者的医疗负担。

三、完善医保制度建设

作为落实医疗保险制度主体的医院必须要建立并完善规范化、制度化、长效化的医保管理体制，以便为患者提供更加优质的医疗五福。医保管理制度的建设和完善，要将以下几个方面作为人手点：一是每月进行一次例会。根据本月预报工作实际运作状态，与医院对参保评价考核指标进行对比，并根据考核情况分别对医疗数量、人均医疗消费、药比等进行排名，同时向各个科室病房下发考核结果;二是建立定期分析制度。定期对医保运作状况进行合理分析，特别是对住院超过20天或者住院费四万元以上的患者实施监控，对已经超日期、超费用的科室做出告示，组织专家进行会诊，并落实医治方案;三是完善基本审批制度。医保审批工作包括许多内容，诸如院内转科、转院、外出检查、使用植入性材料等，均需要进行审批，所以需要建立专项审批手续，以期确保社保基金能够安全、科学、有效地运作;四是实施医保查房制度。在医保办的领导下，由相关职能科室参与，有针对性地做好病房调研与督查工作，从而有效地提升相关人员的医保管理执行能力和意识，有效地遏制不规范医疗行为的发生。

四、科学创新管理手段

随着当前阶段医疗保险要求的不断提高以及医改任务的不断加重，加强医保管理工作的重点就是要在便捷性、安全性以及疗效方面不断努力，积极对医保管理进行科学创新还改进。首先是是要进行人性化管理，为参保者提供便捷、和谐、温馨的就医环境。医院应该建立一站式的服务中心，设置分层挂号、同一窗口发药，特设白天夜间专家问诊，增加残疾病人无障碍通道，落实价格公示制，将“以人为本”的服务理念落实到各个环节;其次是要加强患者安全管理。医院应该增设医疗质量督查、医患沟通与培训小组，医院应该建立完善的医疗安全网络系统，实施干预管理、患者安全目标等管理制度，进而保障患者的医疗安全。

五、建立与临床交流平台

医保政策的不断调整、完善，要求一线医护人员要在短时间内掌握政策调整的情况。所以需要建立健全医保与临床交流平台，通过邮件、短信、咨询电话等形式，确保医保政策信息发布及时、准确传递给所有医护人员，同时临床的问题、需求也能及时反馈给医保办，可以问卷调查方式了解临床存在的医保问题，借交流平台及时解决医务人员对于理解医保政策存在疑惑及不解。达到统一思想，形成共识，做到解释政策一个声音，开展工作步调一致。

六、建立考评及奖惩制度

医务人员直接面对患者，是实施医保服务的主要载体，把管好用好医保基金的责任，直接落实到每个医生身上。将基金风险前移，有效遏制医疗费用过快增长。建立考评及奖惩制度是首选路径。医保考核严格按照《天津市基本医疗保险就医诊疗监督管理办法》中对于医师要求进行考查。建立医保诚信医师的管理自查与监控制度、医保指标量化考核奖惩制度、医保日常工作考核奖惩制度。考核内容包括履行医保诚信规定情况、参加培训情况、医保政策执行情况等。考核采取个人和科室相结合、奖惩和医师职称考评相结合的方式，医保考核纳入医院总体考评体系。

七、及时发现问题并解决问题

医院应加强与医疗保险机构的有效沟通，及时规范医生的诊疗行为，医保办应采取有效的针对手段，使全院上下积极行动，努力做好医保工作。此举有利于医疗机构医疗保险的规范化管理、医院的形象改善及信誉提高。通过加强与各医疗保险管理部门的沟通与协作，自觉接受上级管理部门的监督，对各社保局和商业保险机构检查提出的问题进行梳理和汇总，不断总结并及时改进，全面提升医院的医疗保险管理水平。建立交流和对话平台，使社保经办机构与定点医疗机构双方及时发现问题，并快速解决问题，通过持续改进，使医院医疗保险管理迈向规范化和精细化。

结语：

总而言之，在医疗体制不断改进和深化的背景下，要想更好保障人民群众自身利益，提升群众满意度，就必须要不断加强医院医保管理。只有从实际出发，结合医院和地区实际情况，制定合理的医保管理方案，才能有效推进医保管理改革和创新，进而提升人民群众满意度，促进社会目标的实现。