“手术请签字”的背后玄机

“我向你解释一下，您母亲的检查结果提示肝癌，需要尽快手术治疗，但她已经73岁高龄，有脑中风病史，还长期患有高血压、糖尿病，手术风险较大，如果愿意承担手术的风险，请您在手术知情同意书上签字。”这是北京医院外科病房中几乎每天都能听到的谈话。

我们的亲人也会生病、住院，我们都会面临“是否选择手术治疗”“是否能够承担手术风险”这样的抉择，我们该不该赌一把呢？赌一把就意味着可能失败，可能成功，那么这个手术知情同意书到底该什么时候签呢？别怕，北京医院心外科的王怀斌主任告诉我们，只要掌握了四大原则，手术到底做不做，我们就都可以做到自己心中有数！

北京的马爷爷今年97岁高寿，但在6年前的某一天，他曾突发胸口疼痛，稍作休息后症状虽然有所缓解，但家人们不敢怠慢，赶紧把马爷爷送到医院，医生诊断为心肌梗死。经过一个月的治疗，他本来病情已经好转，但是到了11月份，气温骤降，马爷爷再次发生了心梗。

王主任告诉我们，第一次马爷爷是急性心梗，通过造影检查发现冠状动脉主要的3根血管都有非常严重的狭窄，属于弥漫性钙化狭窄，最窄处的狭窄程度高达90%以上。这种情况下，支架介入已经无法进行，所以需要马爷爷和家人决定是否做心脏搭桥手术。

可那时的马爷爷也有91岁了，家人都非常担心，但马爷爷自己的想法是一切听医生安排，手术出现任何后果，都能接受。最后经过商讨，得出一致意见：91岁的马爷爷做了开胸手术，幸运的是手术非常成功，即使6年过去，马爷爷的身体也还很健朗。

那么，为什么当时专家觉得91岁的马爷爷可以接受开胸手术呢？我们都知道，老年人各个脏器的储备功能都是明显降低的，比如肺泡的呼吸功能、肾脏的泌尿功能、机体蛋白质的合成能力、骨髓的造血功能等。这就好比骆驼的驼峰，本来是储备能量的地方，一旦出现问题，驼峰就会瘪下去，存储能力也会降低。

而马爷爷当时的“驼峰”虽然没有年轻人那么充实，但是还是储存了一定能量的，经专家们评估，他的身体能够在一定范围内抵御心脏手术的创伤。

与马爷爷不同，70岁的韩奶奶患有多年的心脏病，平时便经常出现间断发作的胸闷、憋气，家人也一直对手术存在顾虑，担心韩奶奶无法承受手术的巨大创伤。随着韩奶奶的症状越来越重，她逐渐出现了双腿水肿、几乎不活动也会憋气的症状，有时候甚至还会咳出泡沫痰。当专家团队看到韩奶奶的这种情况时，已经不建议手术，但是韩奶奶本人和她的子女在此时反倒有所改观，对手术特别积极，签署了手术知情同意书，最后，仍进行了手术治疗。

手术持续了近一天，术后次日，韩奶奶神志转清，复查的各项指标也都恢复了正常，但接下来发生的事情却是不容乐观：韩奶奶吃不下一点东西，再加上术前本来就消瘦，导致术后无力咳痰，继发肺部感染;另外，她的肾功能储备非常差，术后出现了少尿、无尿的症状，整个人体的内环境完全紊乱，最终韩奶奶还是在术后第十天离开了我们。

那么当时专家们为什么认为，比马爷爷还小20岁的韩奶奶反倒不能手术呢？专家表示，这是因为当时专家们通过评估，认为韩奶奶的“驼峰”已经完全没有了，也就是说韩奶奶身体的储备能力很差，即使手术本身很成功，但是最终也会因为身體的其他脏器功能衰竭而无法抵御心脏手术带来的伤害。

所以，心脏的储备功能是支撑心脏外科手术最重要的一个方面。

静脉血液顺着肺动脉到达肺部，通过肺泡中的毛细血管网进行气体交换，经过气体交换后的静脉血变为动脉血，并回流至左心房，通过心脏的收缩，再由主动脉发散到全身的血管网，给头部、上肢、肝脏、消化道、膀胱和下肢等全身各个部位及脏器供血、供氧。在这个期间，经过毛细血管网的交换，动脉血又变为静脉血，静脉血又分别从下腔静脉和上腔静脉流回右心房。这就是我们人体血液循环的方向。

整个血液循环的动力来源就是心脏无时无刻不在进行着的收缩和舒张运动，所以当心脏跳动无力时，推动全身循环的动力就会减弱，导致血液循环瘀滞，患者就会出现相应的心功能不全的症状。

韩奶奶看似比马爷爷还年轻些，但她的心脏储备功能却比马爷爷差了一大截，王主任告诉我们，其实在手术前韩奶奶就已经出现了一些心功能不全的症状：

1.消化道血管瘀血，造成胃肠道功能的减弱，出现没有食欲、腹胀的症状。

2.下肢血液瘀滞，导致下肢的静脉回流产生障碍，出现腿肿的症状。

3.肺部血液瘀滞，导致患者出现肺水肿，可能有胸腔的积液，出现喘憋咳嗽的症状，咳出来的是泡沫样痰，甚至带血。

4.上肢和头面部血液瘀滞，患者出现颈部静脉的扩张。

总的来说，心功能不全的症状基本表现为腹胀、腿肿、肺水肿、颈静脉怒张等，如果出现了心功能不全的症状时没有得到及时、有效的救治，最终可能导致较为严重的心衰。所以，心脏手术千万不要等已经发展成为心衰了再进行，心脏就是我们人体的马达，一旦有问题，一定要早发现、早治疗。

杨叔叔今年73岁，去年腊月二十五他发现上楼梯时有些喘，去当地医院检查后诊断为气管炎，但经药物治疗并未缓解，情况反而越发严重，最后到北京医院确诊为主动脉瓣膜严重关闭不全伴升主动脉扩张。

专家通过分析利弊，建议杨叔叔进行手术治疗，分析利弊的方法就是遵循受罪原则。

受罪原则指的是：如果病因在心脏，那么解决了心脏问题便可以很好地改善生活质量，这种情况下应该选择手术。反之，如果病因并非来自心脏本身，或者心脏手术后，并不太可能改善生活质量，则可以考虑保守治疗等方式。

北京医院保健科的一位老医生退休不久后来院体检，检查出心脏主动脉瓣严重狭窄，这种疾病容易增加患者晕厥、心梗，甚至猝死的风险。所以，医生建议老先生尽早手术治疗，但因为老先生心存顾虑，手术一拖再拖，最终在家里突发意外，昏厥猝死。

那么，对于有心脏病等基础疾病的人而言，他们该如何判断自己是否存在猝死的风险呢？

王主任告诉我们，心脏病的病变进展到一定程度后，确实有较高的猝死可能，比较常见的就是冠心病，冠心病患者如果突发大面积的心肌缺血，导致心肌细胞坏死，这时候会出现剧烈的胸闷胸痛，另外还可能出现血压骤降、严重心律失常，甚至心跳骤停。

因此，生死原则指的是所患有的心脏病如果有猝死的风险，在需要手术或者其他治疗方法治疗时，一定要积极治疗，以减少猝死的风险。

最后这一位其实是王主任的患者，接近古稀之年，他的冠心病史大约有10年。到心内科做冠脉造影检查显示患者的冠状动脉几乎处处狭窄，情况非常糟糕。医生告诉患者，治疗需要放入很多支架，术中如果有异常情况还可能再加上搭桥手术。不巧的是，这位老人还患有肾衰竭，手术很可能造成出血，也就是说，如果进行手术，难度非常大，对医生的要求非常高，最后家属选择将他送到北京医院心外科，由王主任进行手术。

王主任介绍，这个手术确实很难，但是由于团队“给力”，手术很成功。手术中，灌注师用超滤减轻患者水负荷;手术后，监护管理团队给力，让患者在低负荷下维持血液循环;肾内科大夫给力，床旁血滤机器参数的调整，使患者即使刚做完手术，还是能维持稳定的血压;护理团队给力，使患者做完这么大的手术，也能得到恢复。

其实这个病例说的就是很重要的“筷子原则”：即两根筷子要一样长才能更好地夹起食物，这两根筷子一个是手术专家要有高超的技术，另一个则是要有肾内科、心内科、麻醉科等多科室之间专业、精湛的配合，共同来完成一台复杂的大手术。所以有时候评估医院水平，也不能仅仅从手术医生、手术科室的水平来考量，对于病情复杂的患者，其他相关科室的技术、支持水平也是重要的参考因素，往往需要综合考虑后再做决定。

（编辑    车    翀）