腹腔镜用于腹股沟疝的应用研究

罗安庆 梁鲁 姚碧辉

[摘要]腹股沟疝是一种外科常见病，我国60岁以上人群的发病率占3%-5%，每年有近500万的新发病例，近100万的病人需要手术治疗。腹腔镜腹股沟疝修补术（LIHR）于1982年首次报道。并在90年代初得到进一步的发展。常见的微创方法之一是经腹腹膜前（TAPP）技术。该技术将网状假体放置在橫向筋膜背侧的腹膜前空间中。另一种微创方法是完全腹膜外疝修补术（TEP）技术。它可以在不进入腹腔的情况下形成腹膜前间隙。并将网片置于与TAPP技术相同的空间。本文主要从疝的类型、术后并发症来阐述腹腔镜用于腹股沟疝的应用研究。

[关键词]腹腔镜 腹股沟疝 应用研究

[中图分类号]R656.21 [文献标识码]A [文章编号]2096-5249（2019）14-265-02

腹股沟疝是一种外科常见病，我国60岁以上者的发病率占33%-5%，每年有近500万的新发病例，近100万的病人需要手术治疗。下面从疝的类型、术后并发症来阐述腹腔镜用于腹股沟疝的应用研究。

1疝的类型

1.1单侧或者双侧易复性腹股沟疝

1.1单侧或者双侧易复性腹股沟疝

临床常见腹股沟疝为单侧。Saleh等人在一项前瞻性队列研究，将首次接受单侧、择期腹腔镜腹股沟疝修补术（LIHR）的患者的并发症与开放式腹股沟疝修补术（OIHR）进行比较。他们得出单侧LIHR和OIHR在30天发病率和死亡率方面没有显著差异。另一项meta分析研究，吴等人对6个电子数据库进行了系统检索，选取比较经腹腹膜前疝修补术（TAPP）和开放性修复治疗原发性单侧腹股沟疝的随机对照试验（RCTs）。TAPP修复的感觉异常率显著降低，住院时间更短，并更快的恢复正常活动。他们的研究结果表明，TAPP修复没有较高的发病率或疝复发率，并且与开放修复是等效的，而且具有恢复更快和减少感觉异常的优点。从上述两篇文献可以得出，在单侧腹股沟疝修补术中，LIHR和OIHR是等效的，总体的并发症是相差不多的，但LIHR具有恢复更快等优点。

Sharma等人于2015年的前瞻性随机试验比较TAPP和7EP入路治疗双侧腹股沟疝。他们得出两者虽然方法不同，但住院时间、恢复工作时间结果非常相似。组Ⅱ（TEP）平均手术时间增加了，以及手术后疼痛评分相对较高。在组Ⅱ（TEP）中，一些并发症如皮下气肿的发生率显著多于组I（TAPP）。除了在组I（TAPP）中需要更多的钉之外，消耗品的间接成本没有变化。在另一项研究中，Jacob等人为10，887例因单侧（71.7%），4289例因双侧（28.3%）腹股沟疝患者行TAPP手术。术后并发症发生率在30天内有显著差异，双侧为4.9%，单侧腹股沟疝为3.9%。双侧腹股沟疝修补术后，0.9%的患者因术后并发症需要再次手术，单侧腹股沟疝术后1.9%的患者需要再次手术，因此证明双侧腹股沟疝患者行TAPP的风险显著更高。多因素分析证实，双侧腹股沟疝由于并发症而影响TAPP增加再手术率（P>0.0001）。

1.2嵌顿性或绞窄性腹股沟疝

腹股沟疝并发嵌顿系外科急症。因嵌顿内容物及疝内容物血运情况不同，患者会伴发不同体征，手术中也有不同的处理方式。绞窄性腹股沟疝是嵌顿疝的严重阶段，疝出的内容物因较长时间的疝环箍闭和嵌压从而导致血运障碍而发生缺血坏死。当为空腔脏器时，缺血坏死的脏器发生破裂，致空腔脏器内容物外泄同时加上局部炎症反应而发生感染。一旦发生感染对疝的进一步治疗，尤其是合理的修补方式选择极为棘手：是否一期修补，亦或留待二期手术常致不同手术医师产生疑惑。

开放入路和腹腔镜入路时的疝镜检查显示了同時修复对侧副神经脓肿（PPV）并避免异时腹股沟疝的优势。李学元通过病例回顾性分析，探讨腹腔镜经腹腹膜前疝修补术（TAPP）治疗嵌顿性腹股沟疝的临床价值。结论：TAPP治疗嵌顿性腹股沟疝是安全、可行的，腹腔镜手术在判断疝内容物病理生理形态、降低切口感染率方面存在一定优势。殷易钰等人探讨腹腔镜手术治疗小儿难复性腹股沟嵌顿疝的近、远期疗效。他们得出结论：腹腔镜手术治疗小儿难复性腹股沟嵌顿疝安全、有效，与传统开放手术相比，具有复位快、创伤小、手术时间及住院时间短等优势，具有一定的临床应用价值。

1.3难复性腹股沟疝

难复性腹股沟疝指疝不能完全还纳，但疝内容物未发生器质性病理学改变。TEP手术治疗腹股沟难复性疝是安全可行的，可减少各种并发症和术后不适的发生率，利用腔镜下腹膜外复位及TEP治疗腹股沟难复性疝是可行的，符合文献报道，即较传统开放式疝修补术具有优势。

2术后主要并发症

2.1复发

腹股沟疝复发的原因复杂，包括年龄、性别、腹股沟疝家族史、胶原代谢紊乱、腹内压增高、吸烟、体重指数（BMI）、手术因素、材料因素等。而腹股沟区薄弱和腹横筋膜缺损是疝发生的根本原因。与Lichtenstein技术相比，腹腔镜手术复发风险较低，女性直接腹股沟疝，手术治疗复发性腹股沟疝和吸烟是腹股沟疝手术后复发的危险因素。此外，急诊手术、结缔组织成分降解和阳性家族史对复发有影响，而术后康复和年龄对复发风险没有影响。

2.2疼痛

腹股沟疝修补术后一常见反应就是疼痛。国内报道慢性疼痛的发生率为2%-5%。TAPP修复后出现明显的急性疼痛，但TEP和TAPP的慢性腹股沟疼痛相似。慢性腹股沟疼痛与术前疼痛和术后早期疼痛有显著相关性。因此他们认为TEP和TAPP技术在慢性腹股沟疼痛发生率、生活质量和恢复正常活动方面具有类似的长期疗效。然而，TAPP术后早期疼痛发生率显著较高，TEP与血肿的形成显著相关。

2.3尿潴留

术后尿潴留（POUR）是手术后常见的并发症，尤其是腹腔镜腹股沟疝修补术后。POUR的定义是手术后不能自发小便，需要直接置管或放置Foley导管。Pate等人回顾2010年1月至2013年12月接受腹腔镜疝修补的所有患者。腹腔镜腹股沟疝术后POUR的发生率为8.2%（n=28）。通过ROC分析术后麻醉使用吗啡量与POUR风险较高有关。在单变量分析中，年龄大于50岁也是发生POUR的危险因素。因此他们建议尽量减少术后麻醉药物可能会减少腹腔镜腹股沟疝修补术后发生POUR的风险。如果可能的话，外科医生应考虑使用非甾体类抗炎药，对乙酰氨基酚或局麻醉剂，以尽量减少术后麻醉药的需求。

3结论

腹腔镜腹股沟疝修补术较开放性疝修补术在各种腹股沟疝修补中各有利弊，我们应该跟据患者的情况和条件，酎情选择。