慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者近期预后的影响因素分析

温琼娜，陈俊先，许志成，苏伟强 （广东省湛江中心人民医院呼吸内科，广东湛江 524045）

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种具有高的发病率及病死率、严重危害人类健康、影响人们生活质量的呼吸科常见性疾病[1]。除了肿瘤和脑血管疾病，COPD已成为人类第三大致死性疾病[2]。急性加重是COPD进展的重要阶段，患者出现肺功能下降、生活质量恶化，最终导致死亡[3]。COPD每年约发生0.5～3.5次的急性加重，频繁发作增加患者住院的危险，成为患者死亡的重要原因[4]。准确评估COPD急性加重(AECOPD)的严重程度，分析慢阻肺急性加重患者的死亡相关危险因素，对识别重症患者及潜在危险患者、指导临床策略的制定以及降低患者病死率有重要意义。

1 资料和方法

1.1 病例与分组

回顾性分析2015年7月－2018年7月我科收治的AECOPD患者200例，诊断标准均符合中华医学会呼吸病学分会制定的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013 年修订版)》[5]，且年龄>40岁。排除标准：(1)排除其他限制性肺通气功能障碍者及支气管扩张、合并有活动期的肺结核者；(2)存在肺栓塞、哮喘及肺纤维化的患者，自身免疫性疾病或接受免疫抑制剂治疗者；(3)合并严重心、肝、肾衰竭，近期有消化道出血及恶性肿瘤的患者。200例中男105 例，女95例，年龄40～93岁，平均(72.8±7.6)岁。

1.2 方法

1.2.1 治疗方案 所有患者入院后给予支气管舒张剂、糖皮质激素、抗生素、氧疗及维持水电解质酸碱平衡，若发生呼吸衰竭者予机械通气。

1.2.2 收集资料 制定数据调查表，患者入院后使用统一的调查表收集患者24 h内的基本临床资料、实验室检查、影像学检查、治疗经过及结局等，参与资料收集的医务人员均于试验前进行统一培训。调查内容包括：性别、年龄、病程、身体质量指数(BMI)、吸烟、心率、呼吸频率、舒张压、收缩压、意识障碍、有无下肢水肿、既往1年因急性加重住院次数、是否曾接受机械通气、是否吸入糖激素治疗、呼吸困难严重程度(mMRC评分)、急性加重类型(Anthonisen 分型)、肺实变、pH值、血白细胞计数(WBC)、中性粒细胞计数、嗜酸性粒细胞数、血红蛋白(Hb)、C 反应蛋白(CRP)、纤维蛋白原(Fib)、D二聚体 、二氧化碳分压 (PaCO2)、氧分压 (PaO2)、肌酐、白蛋白及FEV1%预计值。

1.3 统计学处理

采用SPSS 21.0统计软件，计量资料用t检验，计数资料采用χ2或校正χ2检验、确切概率法，采用Logistic 回归进行多因素分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 死亡组与存活组的单因素分析

研究共纳入200 例患者，其中死亡组患者16例，占8.0%；存活组184例，占92.0%。死亡组与存活组在心率、意识障碍、下肢水肿、既往1年急性加重住院次数≥3次、曾机械通气、呼吸困难严重程度≥4分、肺实变、pH值<7.3、中性粒细胞百分比、嗜酸性粒细胞数、C反应蛋白、PaCO2、PaO2、肌酐、白蛋白、FEV1%预计值等因素差异有统计学意义(P<0.01或0.05)。详见表1。

表1 影响患者预后的单因素分析

接上表

2.2 AECOPD预后的多因素分析

多因素Logistic 回归分析结果显示，意识障碍、呼吸困难严重程度≥4分、肺实变、pH值<7.3为患者院内死亡的独立危险因素(P<0.01或0.05)，见表2。

表2 影响预后的多因素分析

3 讨论

COPD的发病病因尚未清楚，可能是自身和多种环境因素结合的结果。AECOPD是指COPD患者的临床症状加重或者痰量增多，或出现脓性痰，导致患者死亡的重要原因[6]。分析AECOPD 患者死亡原因，对其实施早期干预及治疗，改善 AECOPD预后，提高生活质量，最大限度降低病死率具有重大意义。目前，国内外有关影响 AECOPD 患者预后的研究已取得一定的进展。影响AECOPD 预后的因素有许多，本文主要是从个人情况及既往疾病情况、临床症状、肺功能、实验室指标等因素进行分析。

本研究单因素分析显示心率、意识障碍、下肢水肿、既往1年急性加重住院次数≥3次、曾机械通气、呼吸困难严重程度≥4分、肺实变、pH值<7.3、中性粒细胞百分比、嗜酸性粒细胞数、C反应蛋白、PaCO2、PaO2、肌酐、白蛋白、FEV1%预计值等因素是AECOPD 患者住院死亡的危险因素。多因素Logistic回归分析发现，影响AECOPD预后的独立危险因素即意识障碍、呼吸困难严重程度≥4分、肺实变、pH值<7.3。

本文分析患者意识障碍与严重的呼吸困难为AECOPD预后的独立危险因素，这与国内外的研究结果一致。李翠君等[7-8]研究显示意识障碍与严重呼吸困难是住院AECOPD 患者预后不佳的独立危险因素。Roche等[9]收集AECOPD患者的临床资料，结果显示患者在就诊时存在意识障碍及呼吸困难严重程度是住院死亡的独立危险因素。Quintana等[10]对AECOPD 患者的危险因素进行分析，结果显示有意识障碍及呼吸严重程度达5 分的患者比1～4 分有短期死亡风险。Steer 等[11]观察了住院AECOPD 患者，发现MRC 评分用于预测AECOPD住院病死率的ROC曲线下面积为0.769(0.73～0.81)。

肺实变为AECOPD常见的并发症，本研究显示合并肺实变是 AECOPD患者死亡的危险因素，分析的原因可能是由于AECOPD患者一般为老年人，气道清洁和免疫功能差，加上经常使用抗生素，使定植于口腔、呼吸道的菌群紊乱，容易出现肺部感染。已有研究发现 AECOPD 患者并发肺部感染率高达69.9%[12]。在影像学中显示，AECOPD出现肺实变大多为合并肺炎，且肺炎被认为是AECOPD患者急性发作的首要诱导因素，肺炎的发生次数多反映AECOPD患者的预后差[13-14]。与本研究结果具有一致性，对于合并肺炎的AECOPD 患者，临床应积极选择敏感的抗生素控制感染。

AECOPD患者常见酸碱失衡，可能是由于AECOPD患者气道严重阻塞，引起CO2潴留，动脉血PCO2升高，从而间接引起血液pH值下降；另一方面由于严重缺氧，生成较多代谢性酸性产物。但以呼吸性酸中毒为酸碱失衡的最基础病变，其主要表现是pH值下降，当血液pH<7.2 时，表示机体处于严重的缺氧。AECOPD 病情的进展与酸碱失衡相互影响，将加快 AECOPD 的进展，导致恶性循环[15]。因此pH值对AECOPD的诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等有重要意义。Roberts等[16]研究显示酸中毒是AECOPD患者死亡的独立预测因子。本研究死亡组患者血气分析pH值明显低于存活组，是AECOPD预后的独立影响因素。

综上所述，对于呼吸困难严重、合并肺实变症、pH值低及入院时存在意识改变的患者，临床医生应该充分重视，并采取积极的治疗措施，以改善患者预后，降低病死率。