34例合并腓骨下段骨折的闭合性PILON骨折的手术治疗体会

潘铭辉，石通和，郝仕强 （广东省东莞市企石医院骨科，广东东莞 523500）

PILON骨折是一种比较少见的疾病，是累及胫距关节面及干骺端的胫骨远端骨折，约占下肢骨折的1%，占胫骨骨折的3%～10%[1-2]，常见于高处坠落伤、车祸伤、不慎扭伤等，常伴有腓骨下段骨折和严重的软组织损伤[3]。由于胫腓骨下端的解剖特点，导致其骨折类型多种多样，为治疗带来不确定性及困难性，而且并发症较多[1-3]，目前尚无一种治疗方式能应对所有的骨折类型。为探讨合并腓骨下段骨折的闭合性PILON骨折的手术方法、手术时机及其效果，笔者对2014年3月至2018年4月我科收治的34例合并腓骨下段骨折的闭合性PILON骨折，分别采用胫骨远端前外侧“L”型锁定钢板及胫骨远端内侧解剖锁定钢板内固定治疗，结果报道如下。

1 资料和方法

1.1 病例和分组

2014年3月至2018年4月在我院治疗的合并腓骨下段骨折的闭合性PILON骨折34例，根据病例特点分为A、B两组。A组14例，其中男9例，女5例；年龄24～78岁；按AO分型：A型4例，B型4例，C型6例。B组20例，其中男13例，女7例；年龄31～82岁；按AO分型：A型5例，B型11例，C型4例。两组的性别、年龄、AO分型等差异无统计学意义(P>0.05)，具可比性。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 入院后常规提高患肢、制动，间断冰敷，甘露醇及七叶皂苷钠静滴消肿。嘱患者进行足趾屈伸运动，待肿胀消退后行手术治疗，判断标准为水泡消失，皮肤皱褶出现，皮肤张力小，足背动脉搏动良好。术前1～2 d用肥皂水或沐浴露彻底清洗患肢，尤其是趾缝及皮肤皱褶，并用酒精擦洗1遍。术前行患肢CT三维重建，定好手术方案。根据实际情况在伤后5～16 d(平均7.1 d)进行手术。

1.2.2 手术方法 两组病例均由同一组医生完成。采用腰硬联合麻醉，取仰卧位，垫高患肢，常规消毒铺巾，大腿跟部气囊止血带加压止血。手术方法有切开复位内固定术(ORIF)和微创经皮钢板内固定技术(MIPPO)。先进行腓骨ORIF，采用腓骨下段解剖锁定钢板或重建锁定钢板固定；再进行胫骨骨折复位，尽量采用MIPPO，若MIPPO切口不能满足，在其基础上作有限切开，最后选择ORIF。(1) A组采用胫骨远端前外侧“L”型锁定钢板固定术治疗。先使用腓骨后外侧入路进行腓骨ORIF，接着进行胫骨远端骨折复位，使用前外侧切口，保证与后外侧切口之间的距离大于7 cm。在胫骨远端前内侧作弧形切口长5～6 cm，暴露好胫距关节面与胫骨远端骨折断端，在直视及C臂机透视下，以CHAPUT骨块为参考，按后-前-外-内顺序复位主要骨折块，利用克氏针协助复位并临时固定。关节面尽量解剖复位，若骨质缺损明显则予植骨，优先使用自体髂骨。骨干部分的骨折可不用切开，先在C臂透视下进行手法复位，不要求完全解剖复位。在胫骨骨折近端作两切口长约2 cm，将合适长度的L型钢板在皮下从下方切口往上方插入，放置于胫骨远端前外侧，通过C臂机透视见力线良好，踝穴恢复正常、关节面平整，上螺钉固定，骨干骨折处不上螺钉。拔除临时固定的克氏针。如合并内踝骨折，可使用空心加压螺钉进行固定。生理盐水冲洗伤口，逐层缝合。伤口常规放置小胶管引流。一般不进行石膏外固定。(2)B组采用胫骨远端内侧解剖锁定钢板固定术。先使用腓骨外侧入路进行腓骨ORIF，固定好腓骨后进行胫骨内固定，尽量使用MIPPO，使用前内侧切口，在内踝尖部起向上作弧形切口长3～6 cm，以完整暴露骨折端为宜；复位方法同上，复位后胫骨近端骨折端上方有限切开，钢板从下往上插入，透视见骨折复位良好后上螺钉固定。逐层关闭伤口，放置胶片引流条。一般不进行石膏外固定。

1.2.3 术后处理 常规予抬高患肢、消肿处理，根据实际情况预防使用抗生素1～3 d，术后前2 d每天伤口换药，24 h内拔除引流物。术后第1天进行足趾屈伸功能锻炼，第3天进行踝关节被动及主动屈伸功能锻炼，进行抬腿及屈伸膝关节锻炼。术后2个月扶双拐进行下地活动，逐渐负重，术后3个月复查X线片，条件允许后去拐负重。

1.2.4 疗效评定标准 按照Mazur等[4]制定的踝关节评价分级系统评价疗效。优：>92分，踝关节无肿痛，正常步态，活动自如；良：87～92分，踝关节轻微肿痛，正常步态，活动度可达正常的3/4；可：65～86分，活动时疼痛，活动度仅为正常的1/2，正常步态，需服用止痛剂；差：<65分，行走或静息痛，活动度仅为正常的1/2，跛行，踝关节肿胀。

1.3 统计学处理

以SPSS 19.0软件进行统计学处理。计量资料以±s表示，采用独立样本t检验；有序分类资料采用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

全部病例均获得随访。A组病例随访时间为11～23个月，平均(16.3±3.1)个月；手术切口均为Ⅰ期愈合；骨折愈合时间为13～22周，平均(18.6±2.3)周。B组病例随访时间为12～22个月，平均(15.9±3.0) 个月；骨折愈合时间为13～23周，平均(16.7±3.1)周；有1例手术切口皮肤部分坏死，钢板外露，经换药3周后行减张缝合，再过2周后伤口愈合拆线。术后复查X线片，A组复位良好12例，复位一般2例；B组复位良好17例，复位一般3例。两组的骨折复位情况及骨折愈合情况差异无统计学意义(P>0.05)。两组术后踝关节活动度的差异无统计学意义(P>0.05)，详见表1。两组的疗效差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。典型病例X线片见图1、2。

表1 两组术后踝关节活动度的比较 (±s，°)

表1 两组术后踝关节活动度的比较 (±s，°)

两组各项比较均P>0.05。

组别A组B组n 14 20背伸度数20.3±3.9 21.5±3.2跖屈度数35.4±4.5 33.6±3.9内翻度数27.2±3.8 28.5±5.3外翻度数30.8±3.4 29.1±4.8

表2 两组疗效的比较 (例)

3 讨论

3.1 手术时机的选择

对于PILON骨折，手术时机十分重要，与预后密切相关，影响到手术的成败。术前应对患者的情况作详细评估，包括基础疾病、皮肤条件、骨折类型等。术前常规进行患肢CT三维重建检查，从而明确骨折的类型和骨折块移位的程度。开放性的PILON骨折，多主张分步延期手术[5]。关于闭合性的PILON骨折，目前普遍认普遍认为伤后超过7 d行手术能有效减少早期并发症的发生[6-8]。此时患肢肿胀基本消退，软组织损伤也得到修复。本文全部病例的手术时间伤后5～16 d，软组织肿胀基本消退，血运明显改善，没有出现皮肤缝合困难，有1例发生部分皮肤坏死，没有发生感染。

图1 78岁女性车祸伤患者术前后X线片

图2 48岁男性车祸伤患者术前后X线片

3.2 手术入路及内固定物的选择

内固定物的不同决定了入路的不同，胫骨远端前外侧“L”型锁定钢板对应的是前外侧入路；胫骨远端内侧解剖锁定钢板对应的是内固定内侧入路。两种入路及内固定物各有优点和不足。胫骨远端内侧解剖锁定钢板形状较宽，与胫骨接触面广，固定相对牢固，但缺点是钢板较厚，由于钢板与内侧皮肤之间无多余的软组织覆盖，且张力大，使皮肤血供受阻，较容易引起局部皮肤的刺激反应，可能导致皮肤坏死、钢板外露。胫骨远端“L”型锁定钢板较细较薄，通过MIPPO放置于胫骨外侧，有肌肉覆盖，可避免钢板与皮肤直接接触，减少刺激，降低皮肤坏死感染的风险。虽有研究认为前外侧入路L型钢板固定较内侧解剖钢板固定的效果好[9-10]。但笔者认为，对于PILON骨折，不考虑具体的骨折类型及皮肤条件而单纯的比较两种治疗方式的优劣并不恰当，因为某种手术入路及内固定物只适合特定的骨折类型，相对于其他方式有优点，也有不足之处。当涉及内侧柱的劈裂型骨折或碎骨块很多时，使用L型锁定钢板固定并不恰当，因其钢板本身的特点及放置的位置而不能牢靠固定碎骨块。若入路所通过的皮肤条件不好，则该切口较易发生皮肤坏死或感染，因而应调整入路。本文根据病例的骨折特点及皮肤情况选择治疗方式均取得了良好的效果，两组间疗效差异无统计学意义(P>0.05)。

3.3 术中应注意的问题

术中应该注意以下问题：(1)进行PILON骨折内固定手术时应先行重建腓骨，因为腓骨较表浅，且较小，较容易达到解剖复位，可以为胫骨的重建提供参考，避免引起高度丢失。PILON骨折治疗的关键在于先固定腓骨，且腓骨长度要求精确恢复[11-12]。(2)术中尽可能恢复关节面的平整，可减少关节僵硬及创伤性关节炎的发生。(3)应该充分结合ORIF 与MIPPO技术。虽然有研究结果表明MIPPO对骨折周围组织损伤较小，可以减少破坏骨折部位的血供，降低术后并发症发生率，促进骨折愈合[13-15]。但吴浩俊等[16]认为，对于胫骨远端骨折的MIPPO治疗，适用于骨折简单、复位容易的情况，对于骨折类型复杂及波及关节面的并不适合。笔者认为不能一味追求小切口，导致术野暴露不佳，骨折复位困难，反而增加手术时间，牵拉过多而加重了软组织的损伤，从而导致伤口坏死、感染的风险增大，得不偿失。(4)胫骨远端是松质骨，骨折后容易发生压缩、坍塌，在复位后常常形成空腔，如不植骨则易出现骨不连、成角畸形或短缩畸形等。周成洪等[12]主张常规予以植骨处理，认为自体髂骨或异体骨填充植骨可以增加骨折稳定性，使关节软骨面得到支撑，降低骨不连及畸形愈合的风险。笔者认为，在骨质缺损明显的情况下，应植骨，优先使用自体髂骨，因为自身较大的骨块有更好的支撑力，而且可以避免排斥反应的发生[17-18]。

3.4 并发症问题

PILON骨折的并发症比较多，分为早期并发症及晚期并发症。早期并发症包括切口皮肤闭合困难、坏死、感染，骨筋膜室综合征等。晚期并发症包括关节僵硬、创伤性关节炎、骨折不愈合或畸形愈合、慢性骨髓炎等。PILON骨折术后的并发症主要与软组织损伤的严重程度、骨折分型、手术的时机、手术切口的选择、骨折及关节面复位情况、内固定的可靠程度、手术熟练程度、术后功能锻炼效果等有关[6]。通过充分的术前准备，选取恰当的手术时机及手术入路，应用MIPPO或有限切开技术，尽量减少对皮肤及软组织血运的破坏，保证两切口之间距离大于7 cm[10,12,19]，能大大减少皮肤坏死与感染率。如出现皮肤坏死或感染，应彻底清除坏死组织，加强换药，抗感染，必要时植皮。通过抬高患肢、冰敷、甘露醇消肿处理可以预防骨筋膜室综合症的发生，若有上述情况出现应马上切开减压。出现踝关节僵硬主要是术后关节内出血、周围软组织肿胀，加上内固定物的影响，功能锻炼不及时不积极所致。创伤性关节炎主要是由于关节面破坏严重，或未能解剖复位，活动后加重了关节损伤，引起疼痛、活动受限，从而又加重了关节僵硬。因此，及时的功能锻炼可以减少关节僵硬及创伤性关节炎的发生[6]。同时术中应尽量做到解剖复位，进行坚固的内固定，必要时进行植骨，可以减少出现骨折不愈合或畸形愈合的概率。本文中评分为可的几例患者是由于骨折粉碎、关节面破坏严重，复位一般，且术后未积极功能锻炼，导致关节僵硬、疼痛、功能障碍。

3.5 不足之处与小结

由于样本较小，无法将影响因素彻底排除，观察到的结果与实际情况可能存在偏差。但本文目的并非单纯比较两种方法的优劣，而是探讨合适的治疗方案。综上所述，由于PILON骨折复杂多样，没有一种治疗方式能应对所有的类型，需要根据骨折特点制定个性化的治疗方案。在适当的情况下，采用胫骨远端前外侧“L”型锁定钢板及胫骨远端内侧解剖锁定钢板内固定能有效治疗腓骨下段骨折的闭合性PILON骨折，对腓骨下段骨折的闭合性PILON骨折内固定治疗有着实用价值。