雌孕激素和透明质酸钠凝胶辅助宫腔镜治疗宫腔粘连的临床观察

陈丽萍，黄超珍*，蔡彩兰 （. 广东省茂名市茂南区人民医院妇产科，广东茂名 550；. 广东省茂名市人民医院妇产科，广东茂名 55000）

宫腔粘连是由于宫腔内膜受损伤后形成宫腔部分或全部粘连的现象，严重影响女性的身心健康及生育能力[1-2]，约91%的患者因妊娠、月经量过少、闭经、习惯性流产、不孕等原因就诊时发现[3-4]。随着超声诊断技术水平的提高，宫腔粘连的检出率逐年增加[5-6]。宫腔镜检查是宫腔粘连的诊断、病情分级评价、预后评估的重要手段，同时也是宫腔粘连的主要治疗手段[7]。临床常以雌孕激素和透明质酸钠凝胶对其进行治疗，但效果并不显著，复发仍较为常见[8-9]。常规治疗时，宫腔镜仅在初始治疗和复查时使用，间隔期宫腔内的病情发展并不能直观获得。目前，在应用雌孕激素和透明质酸钠凝胶的基础上辅助宫腔镜治疗宫腔粘连的报道较少，笔者对此进行了研究，现将结果报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2016年1月至2018年1月茂名市茂南区人民医院和茂名市人民医院妇产科收治的60例宫腔粘连患者作为研究对象，随机分为实验组和对照组，每组30例。实验组患者年龄23～37岁，平均(28.7±3.8)岁，其中轻度粘连4例，中度粘连18例，重度粘连8例。对照组年龄25～38岁，平均(29.0±3.4)岁，其中轻度粘连7例，中度粘连16例，重度粘连7例。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：(1) 初次诊断的宫腔粘连患者；(2) 患者有生育需求。排除标准：(1) 合并有生殖系统良、恶性肿瘤者；(2) 合并有严重生殖系统炎症者；(3) 合并有自身免疫性疾病者；(4) 代谢综合征者；(5) 合并有精神分裂症等精神性疾病者；(6) 有手术禁忌症者；(7)研究期间要求退出本项目研究者。本研究的论证和开展得到了相关医学伦理委员会的审批，所有纳入研究的患者均被告知本研究的目的并签署知情同意书。

1.2 方法

患者术前3 d擦洗阴道，术前2 h阴道置入米索前列醇600 μg，行宫颈软化，术前8 h禁食、禁饮，于月经干净后3～7 d宫腔镜下行宫腔粘连分离术。术后实验组宫腔注入透明质酸钠3 mL，同时给予戊酸雌二醇6 mg/d口服，持续21 d，并在第11天给予孕激素周期治疗，月经干净后第4～7天行宫腔镜复查，若有新粘连形成则行镜体钝性分离，术后再给予戊酸雌二醇和孕激素周期治疗，1个月后再行宫腔镜复查，直至无新的粘连形成为止。无新粘连形成者每3个月随访复查1次。对照组术后则以宫腔内放置节育环防止粘连，3个月后行宫腔镜检查并取出节育环。比较两组患者的临床疗效、月经情况、美国生育协会宫腔黏连评分(AFS评分)、妊娠结局、粘连复发情况。

1.3 疗效标准

显效：患者月经逐渐恢复正常，疗程结束在月经干净后行宫腔镜检查显示子宫内膜表面光滑，双侧宫角及输卵管开口清晰可见，继续随访3个月未见宫腔粘连复发；有效：患者月经未完全恢复正常，但月经量较治疗前有所增多，疗程结束在月经干净后行宫腔镜检查显示患者宫腔较治疗前明显增大，但仍可见少量粘连；无效：患者月经无改善，疗程结束在月经干净后行宫腔镜检查显示患者宫腔与治疗前无变化。

1.4 统计学处理

采用SPSS20.0软件进行分析。计数资料以百分率表示，采用χ2或校正χ2检验；计量资料以均数±标准差表示，采用t检验；有序资料的比较采用秩和检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效

实验组的临床疗效优于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。详见表1。

表1 两组临床疗效的比较 (例)

2.2 治疗后月经情况和AFS评分

实验组患者的经期时间长于对照组，月经量多于对照组，宫腔粘连AFS评分低于对照组，两组比较差异均有统计学意义(P<0.01)。详见表2。

表2 两组治疗后月经情况和AFS评分 (±s，n=30)

表2 两组治疗后月经情况和AFS评分 (±s，n=30)

两组比较均P<0.01

组别实验组对照组宫腔粘连AFS评分0.97±0.56 1.67±0.80经期时间/d 5.37±0.99 4.17±1.32月经量/mL 46.10±7.43 39.90±5.83

2.3 妊娠结局

实验组患者治疗后不良妊娠发生率为6.7%，低于对照组的30.0%，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 两组患者妊娠结局的比较 (例)

2.4 粘连复发情况

实验组患者治疗后的复发率为3.3%，明显低于对照组的26.7%，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表4。

表4 两组粘连复发情况的比较 (例)

3 讨论

剖宫产或多次人流术后的育龄期妇女宫腔粘连的发生率较高。患者常出现周期性下腹部疼痛、月经紊乱、早期流产等临床表现，同时也是继发性不孕常见的病因之一，严重危害女性的身心健康[10-11]。宫腔粘连治疗后复发是较为棘手的问题，国内外对于宫腔粘连治疗后预防复发的方法较多，主要如下：(1)宫腔镜再次手术；(2)药物治疗，包括雌激素、中药制剂等[12-13]；(3)屏障介入治疗，包括放置宫内节育器、球囊扩张、生物制剂等[14-15]。近年来，宫腔粘连分离术后注入医用透明质酸钠凝胶也在宫腔粘连复发的预防中起到了一定的临床效果[16]。目前，宫腔粘连术后再发粘连难以避免，存在较高的复发率，如何更为科学合理、经济有效降低复发率，甚至不复发是我们重点研究的领域。魏彩平等[17]研究发现，雌孕激素联合透明质酸钠凝胶对宫腔粘连患者的复发预防有较为理想的临床效果。我们课题组在此基础上，加强了宫腔镜在初次宫腔粘连分离术后的应用，通过透明质酸和戊酸雌二醇的联合治疗，并辅助宫腔镜，结果发现实验组的临床疗效明显优于对照组，经期时间长于对照组，月经量多于对照组，宫腔粘连AFS评分亦低于对照组，且不良妊娠发生率明显下降，宫腔粘离复发率亦低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05或0.01)，提示雌孕激素联合透明质酸钠凝胶同时辅助宫腔镜治疗能够显著提高宫腔粘连的临床效果，妊娠结局得到了显著改善，降低了复发率，起到了很好的预防作用，值得临床推广使用。