右美托咪定辅助不同年龄患者硬膜外麻醉镇静的半数有效剂量

董梅清

【摘要】目的：探讨右美托咪定辅助不同年龄患者硬膜外麻醉适度镇静的半数有效剂量（ED50）。方法：择期硬膜外麻醉下行下肢手术的患者，按照年龄分组，将其分为青年组（25～44歲），中年组（45-64岁），老年组（65-85岁）。每组研究如下，硬膜外麻醉平面控制在T10以下，效果确切后，右美托咪定的初始负荷剂量泵注完毕。自开始泵药的第30分钟，用警觉/镇静（OAA/S）评分评估患者的镇静深度，评估完即刻开始监测BIS值并记录数值，下一例患者应用的药物剂量通过改良序贯法来确定，若上一例患者镇静程度判定为阳性，则下一例患者药物剂量减少0.05 ug/kg，反之增加0.05 ug/kg，直至出现第7个意识抑制阴性转阳性的转折点。适度镇静程度阳性定义为：OAA/S评分3分且BIS<65或OAA/S评分≤2分。结果：青年组的ED50是1.03 ug/kg，ED95是1.21 ug/kg。中年组的ED50是0.76 ug/kg，ED95是0.84 ug/kg。老年组的ED50是0.40 ug/kg，ED95是0.54 ug/kg。结论：右美托咪定用于辅助不同年龄患者硬膜外麻醉镇静的半数有效剂量存在差异，特别是高龄患者对右美托咪定镇静更为敏感。

【关键词】右美托咪定，硬膜外麻醉，镇静

[中图分类号]R614 [文献标识码]A [文章编号]2096-5249（2019）17-0049-02

右美托咪定，一种新型的高选择性α2受体激动药，具有镇静、镇痛以及抗交感等作用，类似生理睡眠易唤醒等特点。右美托咪定通过作用于蓝斑核发挥其镇静作用。较于传统的镇静药如咪达唑仑、丙泊酚，右美托咪定镇静的患者能够更好的唤醒及合作，呼吸抑制作用弱，并且术后认知功能更好。该药被相关研究证实能安全有效应用于辅助硬膜外麻醉的镇静，与丙泊酚相比具有易唤醒、无注射痛、低血压发生率低而且不抑制呼吸的优点。

为了使右美托咪定科学合理以及个体化的应用于临床，不同年龄患者的右美托咪定量效关系的研究尤为重要。本次研究旨在通过科学的设计，严谨的实验，严格的计算分析，探究不同年龄组患者硬膜外麻醉时辅以右美托咪定产生适度镇静的适宜药物剂量，为临床上硬膜外麻醉辅助右美托咪定的使用提供参考。

1资料与方法

1.1一般资料经医院医学伦理委员会批准，选取于2016～F4月～11月，择期硬膜外麻醉行下肢手术患者，按照年龄分为三组，青年组（25～44岁），中年组（45～64岁），老年组（65～85岁）。ASA I～Ⅲ级，排除标准：近期发生过严重心脑血管事件，复合慢性呼吸系统疾病，肝肾功能不全，药物滥用以及酗酒史，近期有抗抑郁药、抗惊厥药用药史，病态肥胖（BMI>35kg/m²），心脏严重传导阻滞，伴有听力障碍以及存在硬膜外麻醉禁忌症。

1.2方法患者术前常规禁饮禁食，无术前用药。人室后，开放静脉通道，常规监护NBP、HR、ECG和SpO2。麻醉前输注乳酸林格氏液8～10ml/kg，提前将规格为200ug右美托咪定用生理盐水稀释至50ml（4ug/ml）。侧体位下行L2-3硬膜外穿刺置管，于患者恢复平卧体位后给予2%的利多卡因4ml的试验量，5min后观察若没有出现蛛网膜下腔阻滞以及局麻药中毒的征象，患者生命体征平稳的前提下，继续追加0.9%的甲磺酸罗哌卡因5～8ml，用针刺法测试感觉阻滞平面，以阻滞平面上界达为T10为宜，硬膜外麻醉阻滞效果满意后，由一研究者开始泵人初始剂量（中青年组为1ug/kg，老年组为0.6ug/kg）的右美托咪定，微量泵10min泵人，泵注完成后20min由麻醉者利用OAA/S评分判断镇静程度。OAA/s评分标准：对正常语调呼名反应迅速为5分，对正常语调呼喊名字嗜睡为4分，仅在大声或重复喊名时有反应为3分，仅在摇动或轻微针刺时有反应为2分，对针刺或摇动没有反应为1分。镇静评分完成即刻对患者进行BIS监测，由麻醉者记录稳定后的数值。研究者综合两项指标结果对其镇静程度进行定性，患者镇静程度阳性标准：OAA/S评分3分且BIS<65或OAA/S评分≤2分。使用改良序贯法决定下一例患者的给药剂量，其给药剂量由上一例患者的镇静效果决定，如果上一例患者镇静程度阳性，则减少0.05ug/kg;反之则增加0.05ug/kg，直至出现7个转折点后（阴性转阳性）即停止研究。评估完镇静程度后根据患者的个体情况并参考BIS值以0.2～0.7ug/kg，h继续恒速泵注，手术结束前30min停止给药。麻醉者对所泵药物具体剂量并不知情。

1.3记录指标

手术开始时硬膜外用药量为首次负荷剂量，记录每个患者的首次负荷剂量。手术前通过改良Bromage评分评定运动阻滞程度，记录每个患者运动阻滞恢复至0级的时间以及针刺法测定感觉恢复的时间。记录术中不良事件的发生例数。

1.4统计学方法采用SPSS17.0统计软件分析。计量资料t检验，计数资料x²检验，P<0.05，则表明差异有显著性。采用概率单位Probit回归法计算ED50、ED95及其95%CI。

2结果

2.1一般情况共79名患者完成研究，分别是老年组27名，中年组26名，青年组26名。各年龄组的身高、体重以及手术时间比较差异无统计学意义（p<0.05），硬膜外首次负荷的罗哌卡因的用量，老年组的用量明显少于青年组、中年组（p<0.05），青年组与中年组的用量无差异性（p>0.05）。

2.3硬膜外麻醉时效三组患者硬膜外麻醉运动阻滞的时效无显著差异，但感觉阻滞的时间老年组比其他两组明显延长（p<0.05）。

2.4不良事件三组患者在注射右美托咪定后10min左右均出现血压下降、心率减慢，老年组低血压发生率较其他两组显著增加（p<0.05），窦性心动过缓发生率三组无明显差异。但老年组窦性心动过缓药物干预显著增加（p<0.05），多需应用阿托品或异丙肾上腺素注射液。

3讨论

序贯法是临床麻醉药物半数有效剂量研究的常用方法，被研究者所认可。硬膜外麻醉能提供良好的麻醉效果，但术中常伴随患者紧张焦虑的情绪，临床应用中硬膜外麻醉下多辅助适度镇静药物辅助消除不良情绪从而达到满意的麻醉效果。临床常用的镇静药如咪达唑仑、丙泊酚常被用于辅助硬膜外麻醉镇静，但应用过程中也出现一些副作用如镇静过度、呼吸抑制、术中体动、血流动力学波动大等。有研究证实右美托咪定也是一种良好的硬膜外麻醉镇静辅助药，相对于丙泊酚，右美托咪定在提供良好镇静的同时，无注射痛，抑制呼吸作用弱，低血压发生率低，并且容易被唤醒，静注右美药效达峰值约为给药后25～30min。 本研究镇静程度阳性定义为：OAA/S评分3分，BIS值<65或OAA/S评分≤2分。其中结合右美托咪定与OAA/S评分镇静关系的研究以及镇静程度与BIS的研究。前者是辅助硬膜外镇静较理想的状态，但是随着年龄增长，BIS值对镇静程度的相关性差，还没有相关研究证明哪一种监测更适合于老年人的使用。故判定镇静阳性标准时老年组存在争议。

综上所述，右美托咪定可安全有效的应用于硬膜外麻醉下行下肢手术的辅助镇静，但针对老年患者在应用中应通过进一步调整使用剂量来避免血流动力学的波动。