宫颈癌术后调强放射治疗髂骨骨髓受照与血液学毒性关系

陈国强 左瑜芳 韩雪萍 袁戈 李泉 刘秋龙 谢杰荣 廖思海

宫颈癌为临床常见女性恶性肿瘤，表现为尿频、便秘、阴道流血等，严重影响患者的身心健康。近年来，随着人们的意识观念与生活方式的改变，宫颈癌的发病率呈上升趋势[1]。目前，临床治疗宫颈癌的方法有手术、化疗、放疗等，其中术后辅助放化疗对于生存期延长的作用已达成共识。IMRT 可有效减少股骨头、直肠、膀胱等器官照射体积，使得泌尿系统、消化系统毒性降低，广泛应用于临床[2]。有研究指出，IMRT 放疗中血液毒性程度与骨髓的受照剂量存在相关性。目前，临床对于IMRT 治疗中髂骨骨髓的受照剂量、体积与血液毒性相关性研究较少[3]。基于此，本文将以我院近两年（2016 年7 月—2018 年6 月）76 例患者为对象，探究宫颈癌术后调强放射治疗(IMRT)髂骨骨髓受照剂量、体积与血液学毒性的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料

此次研究选取宫颈癌患者76 例，研究时间为2016 年7 月—2018 年6 月。76 例患者中，年龄为46～71 岁，年龄的平均值为（60.61±4.35）岁；化疗周期为1～2 个与3～4 个分别为23 例与53 例；FIGO 分期为I 期与II 期分别为30 例与46 例；病理类型为鳞癌与腺癌分别为54 例与22 例。纳入标准[4]：资料齐全；FIGO 分期为Ib2 期至IIa2 期；经实验室诊断确诊疾病；已行外科手术；宫颈肿物直径≥4.0 cm；浸润宫颈≥1/2 肌层；脉管癌栓阳性；盆腔淋巴结阳性；高危复发因素；认知正常；熟知本次研究，并标准自愿参加此次研究。排除标准[5]：心肺等重要功能障碍；不配合研究者。

1.2 方法

所有患者均行IMRT 治疗，使用CT 模拟进行定位，采用Philips Pinnacle 系统将危险器官勾画出来，包括骶骨骨髓、髂骨骨髓、直肠、膀胱、小肠、股骨头。在骨髓勾画时使用电脑调整图像固定在骨窗，勾画骶骨骨髓、髂骨骨髓，形成骨髓体积，对临床靶区（CTV）勾画，包括盆腔淋巴引流区，外扩计划靶区（PTV），从而造成PTV 体积97%以上需接受95%以上的剂量，实施6 MX 射线，剂量为：病理类型为鳞状细胞癌45 Gy/25F，腺癌50 Gy/25F，近距离放疗，在阴道残端黏膜下约0.5 cm 处，剂量为每次6 Gy，每周1 次，总剂量为18 Gy。化疗方案为奈达铂30 mg/m2，每周一次，放疗第一天开始执行，根据患者实际情况而定。

1.3 评估血液学毒性

以CTC3.0 不良反应[6]为评估标准，在化疗前对中性粒细胞绝对值、白细胞、血小板计数、血红蛋白等指标进行检测，使其变动均为正常范围，每周检查一次血常规，记录分级上述指标中最严重的情况，其中血液学毒性阴性指Ⅰ-Ⅱ级，阳性指Ⅲ-Ⅳ级。

1.4 统计学方法

数据的处理采用 SPSSl7.0 统计软件分析。正态分布的计量资料采用（）表示；组间及组内疗效比较用t检验，计数资料采用χ2检验；建立多因素Logistic 回归模型。统计结果，若P＜0.05，表明差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血液学毒性的临床因素相关性分析

比对不同化疗周期的血液学毒性，周期为3-4 个的明显高于周期为1-2 个，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 血液学毒性与髂骨骨髓受照剂量、体积的相关性分析

血液学毒性的阳性发生率与V30、V40 存在相关性（P＜0.05）。见表2。

表1 血液学毒性的临床因素相关性分析（n，%）

表2 血液学毒性与髂骨骨髓受照剂量、体积的相关性分析（）

表2 血液学毒性与髂骨骨髓受照剂量、体积的相关性分析（）

3 讨论

在机体的造血骨髓中，髂骨骨髓所占比例最大，约为22.00%[7]，一旦骨髓受照，造血功能降低，极易引发血液学毒性。因此，加强盆腔放射治疗过程中的骨髓保护对患者具有重要意义[8-9]。近年来，随着医疗技术不断发展，放射治疗技术应用成熟，由常规的二维放射、三维适形放疗技术，发展为IMRT 技术，骨髓的受照体积与剂量也不断降低。有学者选取宫颈癌患者36 例进行研究[10]，其结果可见，在宫颈癌术后行同步放化疗，TMRI 组与3D-CRT 组相比，其血液学有关不良反应明显减少，且前者骨髓V20、V40 与V45 均低于后者。又有学者也正是了宫颈癌患者行同步放化疗，实施IMRT 治疗有助于骨髓受照体积降低，避免发生血液学毒性[11]。调强放疗的开展时间有十几年，在妇科肿瘤中使用较晚，且未经过全面评估，如何有效结合腔内治疗仍为临床研究的重点与热点。调强治疗取得成功根本措施与先决条件为精确体位固定与精确重复，其关键步骤还包括靶区确定、规范靶区勾画等，进而实现调强治疗的治疗目的。

本次研究中，对髂骨骨髓受照的体积、剂量与血液学毒性之间的关系进行研究，结果可见，宫颈癌术后行IMRT 治疗时，使髂骨骨髓的受照体积减小，可有效预防血液学毒性。与上述研究结果保持一致。此外，本次研究结果还表明，比对不同化疗次数的血液学毒性，次数为4～5 次明显高于次数为2～3 次，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。可见血液学毒性与化疗次数存在相关性，随着化疗周期不断增加，引发骨髓抑制，从而使血液学毒性增加。又有研究指出，针对宫颈癌术后存在不良预后因素患者[12]，在术后行TMRT 化疗可有效提高局部控制率，使不良反应降低。由此可见，通过对IMRT 治疗过程中的骨髓受照体积合理限制，有助于确保治疗安全性，避免治疗延迟或治疗中止，还可促进患者化疗耐受性提高，使治疗效果达到最佳最理想[13-15]。

综上所述：宫颈癌患者术后行IMRT 治疗时，髂骨骨髓V30、V40 与血液学毒性阳性率存在相关性，合理限制有助于髂骨骨髓的功能保护作用，此外，化疗次数累加也为血液学毒性发作影响因素，为了提高放疗疗效，如果患者可以耐受的话，建议同步化疗每周一次。