迷你临床演练评估在麻醉学教学工作中的应用

王栋 汪珺

临床教学是麻醉学教育的重要组成部分，对于如何培养具有扎实理论基础，兼有出色临床操作技能的医学生，是临床教学值得探讨的问题。目前的临床技能考核方法较固定，考核频次较少，未能真实反映医学实习生的工作能力。Mini-CEX 的全称为“Mini-clinical evaluation exercise”，是美国内科医学会开发并发展的一套评价临床技能的测评工具，适用于住院医生、医学生等[1]。是由临床教师直接观察住院医生或医学生的实际诊疗行为，并于观察结束后即时给予反馈，并给予评量的临床考核方法，是一种兼具教学与评量的工具[2]。近年来，国内临床教学医院陆续引进Mini-CEX，用于评估临床实习医师、住院医生以及进修生的学习结果[3-4]。本研究将对麻醉学专业实习医生、住院医师、临床型硕士研究生进行以Mini-CEX 为蓝本的临床技能考核，并对考核数据进行处理和分析，查找学生临床技能薄弱环节，促进学生自我提升。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2015 年7 月—2018 年7 月，进入麻醉科轮转学习的非专科医生。包括实习医生、住院医师、临床型硕士研究生三种类型。

1.2 方法

1.2.1 前期准备 教师统一在昆明医科大学第一附属医院科教处进行三次培训、三次模拟考核，以缩小教师间的评价差异，统一评分标准，达到可和标准与临床教师评价的一致性。

我们以Mini-CEX 表格为蓝本，根据我院麻醉科的实际情况，制作了临床麻醉教学Mini-CEX 表格拟在麻醉学临床带教工作中试用。见表1。

表1 麻醉学实习医生迷你临床演练评估表

1.2.2 考核 由带教麻醉医师实时指定一位病人进行测评。首先，由实习医师填写主治医师和自己的身份、测评的时间及病人的一般情况。接下来，实习医师把初步填好的表格交给带教医师后在带教医师的直接观察下，由实习医师执行诊疗工作，包括从自我介绍、麻醉前访谈、体格检查、解释、麻醉术前签字、提出麻醉计划等一系列例行医疗工作（5～20 min）。

1.2.3 反馈和评估 带教医师就实习医师的表现给予评分和反馈。Mini-CEX 评估采用3 等级、9 分制评分。虽然在美国此种评分是由主治医师当面给予，但考虑国情不同，评分的工作可由带教医师自行决定是否当面给予。无论采用何种方式，带教医师均应给予实习医师建设性反馈，并简要记录于评语栏上（5～10 min）；最后请带教医师和实习医师分别签字。

1.2.4 统计学方法 收集mini-CEX 评估表，评估时间、反馈时间、满意度自我评估、医患交流的评分结果以（）表示，方差齐性检验采用Levene 检验，若方差齐则多组间比较采用单因素方差分析，多组中的两两比较采用LSD-t检验。用SPSS 21.0 进行统计分析。检验标准为α=0.05。

2 结果

2.1 被考核人员情况

共有127 名医生参加考核，具体情况见表2。

表2 迷你临床评估参与情况统计

2.2 评估

与住院医生和临床型硕士相比，实习医生的评估时间短，反馈时间长，同时满意度欠佳,差异有统计学意义（P＜0.05）。住院医生、临床型硕士的评估时间、反馈时间、满意度、自我评估及医患交流等反馈结果的差异无统计学意义（P＞0.05）。住院医生与临床型硕士诊断思路评分的差异有统计学意义（P＜0.05）。在自我评估方面，三种学员的评分组间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

3 讨论

评估实习医师能力的常用测评工具有评分表、问卷、论述题、笔试或计算机交互考试、口试、个人或小组面试与讨论、直接观察和表现评审等。总的来说，实习医师能力评估是一项复杂的工作，至今还没有单独一种工具能全面测量实习医师的全部能力，因此有必要使用多种测评工具进行综合评估。Mini-CEX 是一种新的临床医学教育模式，其评估项目包括：病史采集、体格检查、医德医风、医患交流、临床诊断、治疗方案、整体评价等7 种能力考核[5]。该临床教学方法考核内容全面，兼具教学与评量的作用，有助于提高医学生的综合素质。自1998 年起，Mini-CEX 陆续经美国21所医院进行应用和研究后，获得好评，逐渐成为ABIM 评估住院医师临床技能的标准测评工具之一[6]。除了住院医师外，加州大学旧金山分校医学院及宾州大学医学院也使用Mini-CEX 来评估医学生，亦被证实具备相当可靠的可行性和信效度[7]。目前，英国、阿根廷、荷兰、澳大利亚及我国台湾地区等均已经陆续应用Mini-CEX，并作为住院医师或医学生临床评估及教学的工具。

麻醉学是一门具有极强操作性的临床学科，技能培训质量是核心指标，直接决定未来麻醉医生水平高低和外科医疗安全。首先是麻醉学临床技能培训缺乏规范，主要依靠带教老师操作示范“师徒式”模式，尽管该模式为我国麻醉学人才普及起到重要作用，但考核质量随意性强；住培生在基础教育，动手能力有明显差异，增加了临床培训的复杂性，易造成临床培训质量参差不齐[8]。其次，麻醉学临床教学容易忽略医患沟通等人文层面。带教过程中，实时矫正，易引发患者投诉。统计2014 年住培生带教操作案例890 例，46 例患者表达担心住培生操作质量，投诉案例达9 例，另有32 例直接拒绝住培生操作，要求导师实施操作[9]。Mini-CEX 有沟通带教标准，操作后反馈回避患者，可显著提高培训质量。易斌等结合麻醉学临床操作性强的特点，重新设计改良其操作流程，引入28 项麻醉操作技能并发挥信息化优势，设计建立在导师以及学生档案基础上的APP 系统以辅助考核麻醉学住院医师，其结果也显示较之传统教学模式，Mini-CEX在“逻辑思维”和“教学效果”上差异显著[10]。

Mini-CEX 通常可以通过一个或多个考评者，在特定的时间和地点选择适合的患者进行现场临床技能考核，通过15～20 分钟的重点式临床诊治技能评估，评价无需特殊的设备和成本，操作方便简单[11]。为了避免一次测评带来的结果不稳定和一些混杂因素干扰，Mini-CEX 临床技能考核可以采用制度化和周期化形式进行。例如，可以规定每年进行4 次或者更多次数的定期考核，既可以规避一次考核带来的不公平性，也可以均衡不同学科、不同考评官、不同患者和不同病情等多种因素影响，Mini-CEX 的定量化结果将作为实习医师临床技能考核的结果，其最终目的是提供科学、可靠、稳定而让带教老师信服的临床技能评价数据[12]。由于Mini-CEX 操作性强，考核内容全面系统，将其应用在实习医师临床技能考核将有利于培养实用性人才。

表3 mini-CEX 评估总结（）

表3 mini-CEX 评估总结（）