下沉到基层是慢病康复管理的关键因素

潘锋

由中国卒中学会主办并联合中国医师协会全科医师分会和中华医学会全科医学分会共同推进的“基层血管健康管理中心项目”4月17日在北京正式启动。国家卫健委基层卫生健康司司长聂春雷希望在项目的推进过程中充分发挥学会的专业技术优势，把握基层医疗卫生机构防治结合的工作特点，突出适宜技术和实践技能，助力提升基层医疗卫生机构服务能力，推进分级诊疗制度建设，确保项目取得实效。

首都医科大学附属北京天坛医院康复医学科主任徐光青教授作了题为《基层医疗机构的血管健康与康复管理》的主题报告。他说，血管健康管理从基层做起，是降低心脑血管病发病率和并发症的关键，将系统、规范的康复治疗从三级医院下沉到社区和家庭，做好做实基层康复管理，对降低心脑血管病致残率，提高患者日常生活能力，帮助他们回归社会具有重要意义。

我国血管健康现状不容乐观

徐光青教授介绍，我国现有高血压患者2亿人，高血脂症患者2亿人，糖尿病患者4000万人，糖尿病前期患者6000万人，烟民及被动吸烟者9亿人，超重或肥胖者3.1亿人，血管健康现状不容乐观。但在1959年，我国心脑血管病发病率仅为5.1%，1991年上升到12.6%，2010年高达20%。来自《中国脑卒中防治报告（2018）》和《中国心血管病报告（2017）》的数据显示，我国心脑血管病形势严峻，心脑血管病发病率、死亡率和致残率呈持续上升趋势，冠心病患病人数超过1100万人。冠心病和脑卒中是我国居首位的致死致残性疾病。我国每10秒钟就有1人因冠心病或脑卒中死亡，在1300多万脑卒中幸存者中，80%留有偏瘫、失语、认知障碍、吞咽困难、大小便失禁等后遗症。我国心脑血管病呈“四高一多”的特点，即发病率高、致残率高、死亡率高、复发率高，并发症多，而且心脑血管病防治工作存在诸多“瓶颈”，如百姓对疾病知晓率低，基层知晓率甚至低于50%，对各种基础疾病防治依从性差，患者服药率低、治愈率低。

徐光青教授强调，心脑血管病复发将进一步加重患者已有的功能残疾。有调查显示，我国卒中患者1年复发率为17.7%，5年复发率为30%。卒中复发加重了对患者机体和心理的损害。一项随访5年纳入370例首发卒中患者的研究主要观察了患者死亡或残疾风险的预测因素，该研究显示卒中复发者的死亡或残疾风险是未复发者的9.4倍，这凸显出患者出院回到社区和家庭后开展二级预防的重要性。

徐光青教授还介绍说，国内外大量研究提示，血管疾病的发生与许多重要危险因素有关，其中独立危险因素包括高血压、糖尿病、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇、吸烟和年龄等;其他高危因素有肥胖、缺乏运动、不健康饮食、早发家族史、心理和社会压力等;条件性高危因素包括高甘油三脂、脂蛋白a、同型半胱氨酸和炎症因子等。在上述高危因素单一或复合作用下将导致人体出现动脉粥样硬化。动脉粥样硬化持续进展就将引起多个靶器官损害，如脑血栓、脑出血、短暂性脑缺血中风、心肌梗死、心绞痛、心力衰竭、心室肥大以及动脉瘤、缺血性肾病、阻塞性动脉硬化症等。徐光青教授说，血管疾病发展经历了危险因素、靶器官损害、临床疾病和终末疾病四个阶段。靶器官损害阶段可出现颈动脉中内膜增厚、血管内皮功能紊乱、左室肥厚、微量蛋白尿、大动脉僵硬度增加等，临床疾病阶段出现实质性心、脑、肾脏损害，终末疾病阶段出现卒中后功能障碍、心衰、肾衰和死亡。在高危因素和靶器官损害前两个阶段，如果管控好危险因素，及时检测，早期干预就有望逆转病变并从根本上防止疾病进展。

维护血管健康至关重要

“心脑血管病可防可控，维护血管健康至关重要。”徐光青教授说。对于如何维护好血管健康，徐光青教授给出如下建议。

一是完善血管早期病变评价指标，包括脉压、动脉僵硬度、ABI、颈动脉超声、核磁共振影像、血脂、血糖等检测，这些指标对发现和客观预测各种危险因素，指导后续治疗和管理具有重要价值。二是改变不健康生活方式，心脑血管病虽然大多在中老年阶段发病和致残致死，但由于吸烟、酗酒、肥胖、缺少运动、超重等原因起病则多在青年时期，因此从年轻时就应坚持运动，合理饮食，预防和控制肥胖，远离烟草，预防高血压和糖尿病发生。三要适量运动，不同人群的运动频率、运动强度和运动方式要接受医务人员的咨询与指导，必要时要在监护下进行。运动要从低强度开始，循序渐进，逐渐增量，同时要选择适当的运动方式，避免竞技性运动，如果感觉不适应停止运动。心脑血管病患者要定期复查和修正运动处方，避免过度训练，运动中如出现上身不适、无力、气短、骨关节不适等症状要高度警惕并减少或停止运动，以免发生不良事件。四是将膳食控制作为心脑血管病的一种治疗手段，通过限盐限油，降低饱和脂肪酸摄入，鼓励增加不饱和脂肪酸摄入，蛋白质以鱼、禽、瘦肉为主;要保持热量合理分配，减轻体重，主食以谷類为主，粗细搭配，增加豆类食物，补充足够维生素、矿物质和纤维素。

徐光青教授特别强调了积极防治基础疾病在维护血管健康上的重要性，包括控制高血压，降低血糖和血脂，抗血小板聚集与抗凝治疗等。他还强调患者要坚持定期门诊复查和建立规范的健康档案。

徐光青教授另外介绍道：一项“不同人群中开展降压治疗对心血管事件的影响”的研究显示，不论高血压患者是否有CVA或CVA严重程度高低，通过积极控制血压都降低了心脑血管病的发生。国内经验也提示，社区干预可显著提高高血压控制率。2011年5月至2012年4月期间，通过对北京市7604例45岁到79岁社区脑卒中高危人群每月随访一次，社区医生针对高血压患者分别制订了个体化随访管理方案，包括健康教育、控制体重、监测血压、血糖、血脂并指导用药等。研究显示，干预后高血压控制得到提高，遵医嘱按时服药率由67.7%提高到87.9%。

在血脂控制方面，2016年欧洲心脏病学会（ESC）联合欧洲动脉粥样硬化学会（ESA）共同发布了《2016 ESC/ ESA血脂异常管理指南》，将心脑血管病分为低危、中危、高危和极高危。指南认为，急性冠脉综合征、卒中和TIA属于极高危，应积极降脂治疗，控制血脂水平，实现血脂达标。治疗的目标是LDL-C小于70 mg/d，或基线LDL-C70 mg/dL至150 mg/dL时LDL-C降低超过50%。美国一项长达6年的干预研究显示，通过社区医生的健康宣教和规律随访，可使社区高胆固醇血症者LDL-C达标率由49.9%提高到74.6%。荷兰一项前瞻性干预研究显示，社区给予降脂药物监测和优化可使高胆固醇血症者1年后他汀使用依从性显著提高。上述两项研究充分说明，社区防控在提高血脂达标率上发挥了重要作用;但目前我国基层医疗机构对控制血脂认识还不足，有调查显示降脂药服用率三级医院达到49.3%，而社区医院只有29.9%，这说明基层血脂达标认知度亟待提高。

“健康的生活方式，合理的膳食，积极防治基础疾病和定期体检，是维护血管健康的4大守则。”徐光青教授说。

功能康复是疾病治疗的

重要组成部分

徐光青教授说，不论是脑卒中还是冠心病，都会出现心肺功能损害或脑功能损害。从功能重建角度来说，受到损害的器官都将重新修复，即心脑血管病后功能重建是客观存在的，但功能重建的速度和恢复程度等受到各种因素的限制，进行康复干预对于加快功能重建，尽快提高和恢复受损器官功能有极大的帮助。疾病治疗与康复不同，临床医学关注的是疾病治疗，是以疾病诊疗为中心，而康复关注的是功能重建，即通过功能重建重新提高患者生活能力，改善生活质量，帮助他们重新回归家庭、社会和职业。世界卫生组织将康复定义为，是一个帮助患者或残疾人在其生理或解剖缺陷的限度内和环境条件许可的范围内，根据其愿望和生活计划，促进其在身体上、心理上、社会生活上、职业上、业余消遣上和教育上的潜能，使其得到充分发展的过程。

徐光青教授强调，心脑血管病后的功能障碍不仅是偏瘫、失语，心肺功能不全等身体功能和结构的损伤，还有各种心理障碍，因此真正的康复是通过综合措施提高患者活动能力，减少活动受限，消除心理阴影，满足患者回归正常生活的需求。提供康复服务的人员除了康复医学及相关专科医护人员外，还需要社会工作者、社区服务人员、家庭其他成员及患者本人的积极参与。

徐光青教授介绍，社区常见的与血管性疾病相关的功能残疾是脑卒中后遗症和心肺功能障碍，但两种康复过程和时机并不相同。脑卒中偏瘫康复是患者特别关注的问题。脑卒中偏瘫恢复过程一般分为六个时期，一期是完全性瘫也就是脊休克期或软瘫期，患者表现为完全性瘫痪，需要在大医院进行康复治疗;二期肌张力逐渐增高，出现联合反应，轻度痉挛;三期肌张力明显增高，痉挛明显，出现共同运动模式;四期痉挛开始减弱，出现部分分离运动;五期痉挛轻微，分离运动明显;六期接近或基本正常。二期三期的患者一般都出院回到社区和家庭了，但需要注意的是，如果这个阶段患者的共同运动模式不给予康复治疗和强化控制，病情将逐渐恶化甚至致死。因此需要在社区建立相应的康复平台，为出院脑卒中偏瘫患者提供贯穿的系统康复服务，控制共同运动模式，这样患者才能回归到恢复模式，进入四期、五期直至正常。建立社区康复平台并不复杂，只需配备一定的训练设备和训练场地即可。实践证明，康复干预是有效的，偏瘫、失语、吞咽困难等功能残疾在接受规范持续的康复治疗后可实现功能重建。

徐光青教授介绍，由于心血管疾病导致的心肺功能的损害问题近年来正在得到越来越多的关注，心肺功能康复正在成为疾病治疗中的一个重要组成部分。美国心脏病研究所提出，心肺功能康复涉及医学评价、处方运动、心脏危险因素矫正、教育咨询和行为干预等，是一个综合的长期程序，目的是减少再梗死和猝死危险，稳定或逆转动脉粥样硬化过程，改善患者心理和职业状态。世界卫生组织认为，心肺功能康复使冠心病患者康复到适当的体力、精力和社会适应能力，帮助其通过自己努力尽可能地恢复正常生活。国际上有关心血管病学会提出的现代心脏康复建议是，经有处方的运动锻炼、医疗教育、心理、营养、职业和社会咨询指导，患者重新获得正常或接近正常活动状态的综合方案。上述心肺功能康复理念的核心就是改善患者心肺功能，提高患者心理和机体活动能力。

徐光青教授说，人体安静时心率平均每分钟75次，心输出量4升到5升。运动时通过动用心泵和加强了心功能储备，心率可达到每分钟160次到180次，心输出量约30升，因此循序渐进的运动训练对于重建心泵功能是有益的。心肺功能康复的目的是提升运动能力，降低心脏病再发率和病死率，提高生存质量，助力重返社会。心肺功能康复的适应症包括，原发性高血压、高血脂症、冠心病、植物神经功能紊乱、各种心脏病术后、左心功能不全等，心肺功能康复还要加强宣传教育和生活方式指导，以及心理康复和心理治疗。徐光青教授强调，心肺功能康复的核心是个体化运动处方，必须确保康复全过程的安全。年龄、心脏病病情、运动强度是运动相关危险因素，运动处方要根据每个患者的具体情况个体化制订。对于单纯冠状动脉再通后等低危患者，运动中无需ECG监测，运动强度可相对较大，运动频率也可较高。但对于有充血性心衰病史、轻度但非严重左心功能不全的中危患者，要求运动处方精准并在运动中进行间断性ECG监测。对于严重左心功能不全、运动后缺血等高危患者，运动中要进行连续性ECG监测。

下沉到基层是康复管理的关键

徐光青教授说，为加强我国心脑血管疾病的一级和二级预防，原国家卫生计生委医政医管局发出了《关于印发冠状动脉粥样硬化性心脏病和脑血管疾病分级诊疗技术方案的通知》，《通知》强调基层医院是我国心脑血管疾病防治的主要阵地，降低发病率和死亡率对于减少患者致残率，提高患者日常生活能力，让患者更好地回归家庭和社会有着十分重要的意义。《健康中国2030规划纲要》提出要实施慢性病综合防治战略，着力加强基层医疗服务能力建设，强化慢性病筛查和早期发现，基本实现包括高血压、糖尿病、心脑血管疾病等在内的慢性病患者管理的全覆盖，进而实现全人群、全生命周期的慢性病健康管理。

徐光青教授介绍，作为血管健康管理的主战场，加强基层服务能力建设始终是我国卫生健康工作的重点领域。通过实行标准化的血管健康管理规范与流程，形成覆盖全程的慢病管理体系，提升基层医生对心脑血管疾病的管理水平，推进对患者血管健康的节点管理，可进一步提高心脑血管疾病的知晓率、治疗率，提高患者依从性，为“健康中国2030”助力。

徐光青教授还介绍说，基层血管健康管理将围绕三项重点任务进行：制定并推广基层血管健康管理的规范与流程，开展筛查、风险评估等活动，识别高危患者并进行规范性的管理，组织开展血管健康相关培训项目。他还表示，虽然很多患者在三级医院接受了强化系统的康复治疗，但出院回到社区和家庭的康复治疗率却很低，功能恢复没有能够持续贯穿下去，最终造成预后不良、整体功能受限和残疾加重。因此，降低心脑血管病致残率一定要从基层做起，将康复下沉，将康复从三级医院二级医院一直贯穿到社区和家庭，真正實现社区和家庭血管健康与康复管理。

专家简介

徐光青，主任医师，教授，博士生导师，现任首都医科大学附属北京天坛医院康复医学科主任。长期从事神经康复、脑调控治疗和运动实验等工作，在神经系统疾病的诊治与康复方面积累了丰富的经验，擅长脑卒中、运动障碍疾病、颅脑外伤、脑肿瘤术后、脊髓损伤、痴呆和认知障碍等神经系统疾病的康复治疗。兼任中国康复医学会阿尔茨海默病与认知障碍康复专业委员会副主委，中国康复医学会脑血管病康复专业委员会常委，国家卫健委脑卒中防治工程中青年专家委员会委员等。