超声在评估乳腺癌蒽环类化疗所致右心室功能改变中的作用

郑斯琴，高艺花

延边大学附属医院影像二科，吉林延吉 133000；*通讯作者 高艺花 gyh20021997@163.com

乳腺癌是严重影响女性健康的恶性肿瘤，蒽环类药物可提高其治愈率，但对心血管系统有毒副作用[1-2]，2013年中国临床肿瘤学会发布蒽环类药物可致急性、慢性和迟发性心脏毒性反应[3]。研究证实蒽环类可引起左心室功能障碍，临床用左心室功能参数变化推测蒽环类心肌毒性[4-5]。然而，研究发现，当左心室组织多普勒指标出现轻微变化时右心室功能已呈恶化趋势，推测蒽环类对肌壁较薄右心室产生的毒副作用比左心室更显著，右心室功能参数较左心室参数能更早期预测蒽环类相关心肌毒性反应，认为右心室参数有利于提高蒽环类相关心血管系统并发症的早期检出率，而有利于及早调整化疗方案，防止严重心脏疾患发生[6-9]。监测蒽环类右心室心肌毒性的方法有超声心动图技术、心脏磁共振显像技术、血液生物标志物检测等。超声心动图因价格合理、操作简便、可重复性强，被广泛用于临床，目前监测蒽环类右心室心肌毒性的超声方法主要包括常规超声心动图、组织多普勒成像（tissue doppler imaging，TDI）、超声心动图斑点追踪（speckle tracking imaging，STI）、应变和应变率显像（strain rate imaging，SRI)、实时三维超声心动图（three-dimensional echocardiography，3DE）等[9-10]。本文就上述超声心动图技术及所测参数在监测乳腺癌蒽环类化疗相关右心功能改变中的应用进行综述。

1 常规超声心动图技术

常规右心室监测指标有右心室内径、舒张早期E波峰值流速、晚期A波峰值流速、E/A比值和RVFAC（right ventricular fractional area change，RVFAC）等。刘琪等[11]对72例蒽环类化疗乳腺癌患者及其对照组行常规超声心动图监测，发现右心室内径变化无统计学意义（P＞0.05），结果表明右心室内径等常规超声心动图指标不是早期评估蒽环类化疗所致右心室功能变化的敏感指标。近几年国内外学者认为RVFAC可早期评估右心室收缩功能变化，是检测右心室功能改变的敏感指标[12-13]。Boczar[14]等研究发现，49例经3个月蒽环类药物化疗的乳腺癌患者，其RVFAC从48.3%下降到42.1%，差异有统计学意义（P=0.01），推测相对右心室其它常规参数，RVFAC更具有评估右心室早期形态学改变的价值。

2 三尖瓣瓣环收缩期位移

三尖瓣瓣环收缩期位移（tricuspid annular plane systolic excursion，TAPSE）可由M型超声心动图测得，也可由TDI获得[15]。Tanindi等[16]对37例术后蒽环类化疗乳腺癌患者血清N末端脑钠肽前体NTproBNP水平与右心室TAPSE测值比较，发现第一、第二疗程后TAPSE值与血清NT-proBNP值间有较好相关性（r=-0.7，P＜0.001；r=-0.62，P＜0.001)，说明TAPSE监测蒽环类相关右心室功能改变方面有较高的可预测性。但TAPSE测量存在一定角度依赖性，在评价右心室整体收缩功能方面敏感性较差[17]。

3 右心室心肌做功指数

心肌做功指数（myocardial performance index，MPI），也称Tei指数，它用于综合评估心室功能，受右心室几何形态及前后负荷影响小，操作简便，已有研究用Tei指数监测蒽环类化疗患者右心室功能改变。姜志荣等[18]用右心室Tei指数评价蒽环类相关右心室心肌亚临床功能损伤时发现，患者心室射血时间等参数与化疗前比较差异无统计学意义时，Tei指数出现明显增高趋势，其差异有统计学意义（P＜0.005）；Abdar等[19]对67例接受蒽环类化疗乳腺癌患者进行化疗前后Tei指数的比较，也发现化疗后Tei指数较化疗前显著提高（P＜0.001）。上述结果说明右室Tei指数可用于监测蒽环类化疗肿瘤患者右心室早期功能改变。但是，Tei指数对右心室收缩功能的评级缺乏特异性，且易受患者心率影响，不适合对房颤、显著心率不齐患者行右心室功能的评估[20-22]。

4 TDI

TDI是定量评价心室室壁运动的新超声心动图技术。它对早期评估心室收缩功能改变方面较常规超声心动图敏感[23-24]。Arslan等[25]用TDI研究38例蒽环类化疗患者时发现，右心室E't、E't/A't值不同于未经化疗的健康对照组（P＜0.0001，P＜0.0001），并且推测蒽环类化疗患者心室舒张功能改变可被TDI检测到。TDI所测参数E't、A't、E't/A't受右心室前后负荷影响小，可记录特定位置右心室心肌组织运动速度，推测右心室血流动力学改变。但是该技术只可测同声速方向平行心肌组织的运动，因此TDI在监测化疗后右心室整体收缩功能改变方面存在一定局限性[26-27]。

5 应变和应变率显像

应变是指心肌的形变能力，应变率（strain rate，SR）是指心肌形变的速度。两者可通过TDI或STI测得。Chang等[28]研究35例乳腺癌患者发现，化疗第二疗程后患者右心室纵向应变较化疗前明显降低（-22.49±4.97比-18.48±4.46，P=0.001）；Yağci-Küpeli等[29]对19例蒽环类化疗癌症患者进行研究发现，患者右心室外侧壁及下壁基底部收缩期SR明显低于对照组，P值均小于0.05。上述研究表明，应变和SR较常规超声心动图参数能更早期、准确发现和评估化疗相关右心室心肌功能改变[30]。STI所测应变和SR可反映心肌纵向、径向及圆周方向上的运动，亦可反应心肌本身扭转运动，可适合用于评估心肌整体与局部微小运动。优点还包括不受患者呼吸影响，图像帧频高，不受声束入射角限制，时间、空间分辨率高等。张盼盼等[31]采用三维STI对40例乳腺癌术后接受蒽环类为主化疗患者行STI检测，发现部分右心室应变及SR变化早于患者左心室参数，右心室整体纵向应变、径向应变、圆周应变值较化疗前均减低，差异有统计学意义（P＜0.05）。STI在评估右心室整体及局部微小运动变化方面优于传统超声心动图参数。但是，TDI所测应变和SR容易受声束固有角度影响，无法评估右心室心尖部等声束角度较大部位心肌运动[32-33]。

6 3DE

随着三维图像采集及重建技术的发展，测量右心室容积的软件应运而生。二维超声心动图技术只可测右心室单平面图像，3DE通过多角度多方位实时采集右心室立体图像来获取右心室功能参数（图1）。它在评估蒽环类所致右心室功能改变方面较二维超声心动图准确、客观、全面。此外，所测参数RVEF可同二维测量值RVFAC、TAPSE相结合，有效提高超声技术在监测右心室功能变化方面的能力[34-35]。3DE不足之处包括无法准确测量右心室扩大较明显患者RVEF值；相对心脏磁共振技术容易低估右心室舒张末和收缩末容积；图像采集过程中易受患者心率、呼吸及肺气干扰的影响等[36-37]。目前，应用三维超声心动图技术及其参数评价蒽环类药物化疗所致右心功能改变方面的报道相对甚少，这有待在将来的研究中得到完善。

图1 女，56岁，浸润性乳腺癌。蒽环类化疗前行三维超声心动图检查，RVEF值为79.80%（A）；蒽环类化疗1个疗程后行三维超声心动图检查，RVEF值为66.38%，较化疗前减低（B）；化疗2个疗程后行三维超声心动图检查，RVEF降为58.71%，其值较化疗前和化疗第一疗程后均减低（C）。RVEF：右心室射血分数

综上所述，超声心动图技术操作简便，价格合理，对身体无创，其所用方法和所测参数能较早发现蒽环类化疗期所致右心室的功能改变。若所测右心室参数同左心室的相结合，可提高乳腺癌蒽环类化疗相关心肌毒性反应的早期诊断率，而减少蒽环类相关心衰疾患的发生。