磁敏感加权血管成像对脑微出血的诊断及对急性脑梗死预后的评估

马永青，尹喜，王成伟*

1.石河子大学医学院，新疆石河子 832000；2.石河子大学医学院第一附属医院CT/MRI室，新疆石河子 832000；*通讯作者 王成伟 308199733@qq.com

急性脑梗死严重危害人类的生命和健康，是导致我国居民残疾和死亡的主要疾病[1]。磁敏感加权血管成像（susceptibility-weighted angiography，SWAN）是基于磁化率成像的一种特殊形式。SWAN能够增强传统MRI无法检测到的组织结构间的图像对比，是研究神经影像的重要工具，其在用于脑梗死治疗前评估及预后分析方面具有重要作用[2]。脑微出血（cerebral microbleeds，CMBs）是脑内微小血管病变所致，是一种有出血倾向的脑小血管病变的生物学标志，越来越受到临床重视[3]。出血性转化（hemorrhagic transformation，HT）多数是脑梗死病程中的自然事件，也可由溶栓治疗引起，是溶栓治疗中的严重并发症[4]。HT是急性脑梗死溶栓治疗的禁忌证，溶栓治疗前通过有效的方法评估其出血的风险对患者的治疗和预后至关重要。既往对急性脑梗死的研究多集中于血管内溶栓治疗后出血性转化相关方面；目前关于非溶栓性治疗的急性脑梗死HT及预后的研究较少，且未溶栓患者发生自发性出血性转化及预后的危险因素目前尚不清楚。本研究采用SWAN序列对47例未进行溶栓治疗的急性脑梗死患者进行扫描，分析SWAN序列对CMBs诊断及检出的价值，同时分析合并CMBs的急性脑梗死患者在自然状态下发生出血性转化的风险及影响预后的情况，以探讨SWAN图像中显示的CMBs在HT早 期预测及急性脑梗死患者预后评估中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2017年9月—2018年3月石河子大学医学院第一附属医院神经内科及MRI确诊的急性脑梗死患者47例，其中男34例，女13例；年龄36～81岁，平均（64.43±12.38）岁。美国国立卫生研究院卒中量表（national institute of health stroke scale，NIHSS）评分1～19分，平均（4.23±2.90）分。临床主要表现为突发言语不清、肢体麻木无力、行走不稳、活动受限等。纳入标准：①急性期脑梗死符合全国第四届脑血管病学术会议制订的诊断标准[5]；②所有患者均为首次发病；③MR可见扩散加权成像（DWI）呈高信号的急性梗死灶，梗死直径≥1.5 cm；④研究对象意识清楚，能配合检查且无MRI检查禁忌证。排除标准：①脑外伤、颅脑手术；②脑肿瘤、动静脉畸形；③血液系统疾病；④严重肝、肾疾病。本研究经过医院伦理委员会批准，并取得患者及家属的知情同意。

1.2 仪器与方法 MRI应用GE Discovery MR750扫描仪及8通道颅脑线圈进行图像采集。每位患者均行MRI常规序列（T1WI、T2WI、T2 FLAIR、DWI）、梯度回波（GRE）T2*WI、SWAN检查，各扫描参数见表1。CT采用GE Discovery CT 750 HD宝石能谱CT扫描仪进行扫描。

表1 MRI各序列的扫描参数

1.3 图像后处理 将采集的SWAN原始图像传输至ADW 4.6工作站，运用3D最大强度投影软件包分析，在轴位图像上增加显示层厚22 mm，再将重建模式选为最小密度投影，选择批处理工具Batch，批量保存幅值图像重建的磁敏感图像。

1.4 评价标准 CMBs数目分级：CMBs在SWAN及GRE-T2*WI序列上均表现为脑实质内直径2～5 mm的圆形低信号影，边界清楚，周围无水肿的信号缺失区，并结合头颅CT、磁敏感相位图排除大脑各动脉远端分支断面的流空效应及小钙化灶。参考文献[6]方法根据CMBs的数目进行严重程度分级，0级：无CMBs病灶；1级：1～9枚；2级：10枚。

HT的诊断标准：在SWAN表现为缺血区内或边缘散在或融合的斑片状或团片状低信号影[7]。本研究HT纳入标准满足以下条件中的1项或多项：①CMBs数目较首次检查时增多；②缺血区域内出现散在或融合的斑片（团片）状低信号影；③缺血区域边缘出现散在或融合的斑片（团片）状低信号影。

所有MRI图像均由2名MRI诊断主任医师进行分析，逐层仔细阅片。对各序列图像上显示的病灶取得一致判断意见后，记录各序列所显示的CMBs病灶数量及所在部位。

使用改良Rankin量表评价47例急性脑梗死患者3个月时的预后情况分为预后良好（mRS0～2）、预后不良（mRS3～5）或死亡。

1.5 统计学方法 采用SPSS 22.0软件，符合正态分布的计量资料以表示，不符合正态分布的计量资料以中位数表示，梯度回波GRE-T2*WI、SWAN序列对CMBs的检出率比较采用配对样本Wilcoxon符号秩和检验；HT与CMBs分级之间的关系及急性脑梗死预后的单因素分析采用χ2检验或Fisher确切概率法；急性脑梗死预后的多因素分析采用二分类Logistic回归分析。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 梯度回波GRE-T2*WI序列、SWAN序列对CMBs检出率比较 47例急性脑梗死患者通过GRET2*WI序列、SWAN序列扫描后，分别检出CMBs病灶115枚、185枚，两者检出率差异有统计学意义（Z=-4.673，P<0.05），见图1。

图1 女，69岁，右侧颞叶、海马、枕叶急性脑梗死。DWI示相应病灶扩散受限（A）；CT扫描相同层面未见出血改变（B）；GRE-T2*WI可见皮层下白质内3枚CMBs病灶（箭，C）；SWAN同层面可见6枚CMBs病灶（箭，D）

2.2 HT与CMBs分级之间的关系 未经溶栓治疗的47例急性脑梗死患者中，5例发生HT，其中CMBs 1级HT发生1例，CMBs 2级HT发生4例。不同CMBs病灶等级间两两比较，0级与1级HT发生率差异无统计学意义（P>0.05），0级与2级、1级与2级发生率差异均有统计学意义（P<0.05）。

2.3 急性脑梗死近期预后的单因素分析 急性脑梗死不同预后患者间性别、吸烟、饮酒、高血压、糖尿病、HT差异均无统计学意义（P>0.05）；而不同预后患者年龄、基线NIHSS评分、CMBs分级差异有统计学意义（P<0.05）。不同CMBs等级两两比较，0级与1级患者预后差异无统计学意义（P>0.05）；0级与2级、1级与2级患者差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.4 急性脑梗死近期预后的独立危险因素分析 校正年龄后，急性脑梗死预后多因素分析显示基线NIHSS、颅内多量CMBs病灶（>10枚）是急性脑梗死预后的独立危险因素，见表3。

3 讨论

SWAN是一种T2*技术，采用完全流动补偿的3D梯度回波扫描[8]。与血氧水平依赖成像相似，SWAN利用不同组织之间磁敏感性的差异产生图像对比，对去氧血红蛋白、含铁血黄素等顺磁性物质具有较高的敏感性，具有高分辨率、高信噪比、可薄层重建等特点[9]，目前主要应用于脑血管畸形、CMBs、脑组织变性疾病及脑肿瘤的鉴别诊断[10]。本研究显示，SWAN在检查CMBs方面比GRE-T2*WI具有更高的敏感性，与Shams等[11]的研究结果一致。

判断急性脑梗死病灶内有无出血，对是否选择抗凝或溶栓治疗至关重要。梅桂祥等[12]研究认为CT可作为急性脑出血的首选检查方法；但张文文等[13]报道CT对急性微量出血常难以显示，如采用溶栓治疗可能引起继发颅内出血，加重病情。既往研究显示，CMBs数量越多，HT的发生率越高。Charidimou等[14]研究发现，数目较多的CMBs可明显增加脑出血的发生率并影响患者预后。

表2 急性脑梗死近期预后的单因素分析

表3 急性脑梗死近期预后的独立危险因素分析

本研究结果显示，不同CMBs分级患者HT发生率差异有统计学意义，进一步两两比较发现2级分别与0级、1级患者差异均有统计学意义。结果表明，多发（>10枚）CMBs可能是急性脑梗死患者发病后发生HT的危险因素，其原因可能是大量的CMBs表明血管处于易出血状态，此时如进行溶栓治疗则更易发生HT。黄姗姗[15]研究表明，颅内有较多CMBs时提示存在广泛出血倾向的血管病变，此时不宜进行溶栓治疗；且抗栓治疗的强度也不能过大[16]。一项对1062例平均年龄为（69.6±7.2）岁人群的调查随访显示，与未服用抗栓药物的研究对象相比，服用阿司匹林的人群接受SWAN扫描时脑部出现CMBs的情况更普遍；且服用药物剂量越大，CMBs的程度越高[17]。CMBs一般无临床症状，常规MRI序列多不能显示，通过SWAN可敏感地检测CMBs。对此类患者慎用溶栓抗凝药物可有效降低出血并发症的发生率。但目前对于SWAN发现的CMBs是否可行溶栓治疗尚无明确指南，对急性脑梗死合并大量CMBs患者溶栓、抗凝药物治疗的影响尚需进一步研究。因此，对于急性期脑梗死患者应将常规MRI序列和SWAN相结合，以便提供更加准确的信息，避免不合理治疗。

本研究中预后单因素分析显示，年龄、基线NIHSS评分及CMBs分级越高，患者预后越差，性别、身高、体重、吸烟、饮酒、高血压、糖尿病对急性脑梗死患者发病3个月时的预后无明显影响。多因素Logistic回归分析显示，入院时NIHSS评分、多量CMBs（>10枚）在校正年龄后，是预后不良的独立危险因素，可能与多发CMBs患者出现出血性转化的风险相关。出血性转化的风险越高，其预后可能越差。Yan等[18]研究显示，多发CMBs是溶栓治疗3个月后神经功能不良的独立影响因素。多发CMBs是未经溶栓治疗患者及溶栓治疗后预后不良的独立危险因素，表明脑CMBs导致的出血转化风险及预后不良可能会掩盖溶栓所带来的获益[18]。国内外对于HT患者预后报道不一[19]，本研究显示，HT组与非HT组患者预后差异无统计学意义，与文小检等[20]的研究结果一致，但HT患者预后不良的几率明显增高，可能与病例数较少有关，此结果尚需大样本数据进一步研究。

SWAN在急性脑梗死的预后评估中具有较高的价值，但其运用也存在局限性。SWAN序列成像时间较长，较严重的急性脑梗死患者因配合性较差而不易获得清晰的影像图像。本研究的局限性为样本量较小，结果尚需更大样本量的随访研究进一步验证，本课题组将进一步收集资料进行随访研究。此外，本研究选取的病例均为未行溶栓治疗的患者，若能够引入溶栓治疗组作为对照，则更能体现出急性脑梗死合并多量CMBs的HT与预后不良的原因。

总之，SWAN在CMBs检查中具有检出率高、敏感性高等优势。对急性脑梗死患者应常规行SWAN检查检测CMBs，对评价微血管病变及其严重程度、改进急性脑梗死患者治疗方案及判断预后等具有重要临床意义。