儿童与成人干眼临床表现的差异性研究

黎彦宏，宋金鑫，杨建刚，程 钰

0引言

干眼是由于泪液的量或质或流体动力学异常引起的泪膜不稳定和(或)眼表损害，从而导致不适症状及视功能障碍的一类疾病[1]。近年来，由于电子产品过早和过度使用、环境污染问题凸显等因素，儿童干眼日益受到关注。由于儿童缺乏正确描述眼部主观症状的表达能力，而且传统的干眼检查如Schirmer试验、角膜荧光素染色等都会带来不适感，患儿不能配合检查，使得儿童干眼的检出率较低。眼表综合分析仪Keratograph 5M是最新一代可用于无创性泪膜定量检查的角膜地形图仪，能够在不使用荧光素的情况下提供泪河高度、泪膜破裂时间、脂质层观察、睑板腺拍摄等指标测量，从不同角度对眼表及泪膜进行分析，使得医师对干眼的了解更加全面和客观[2]。最重要的是，由于该仪器检查无创，舒适度高，学龄前儿童都易于接受，因此可以广泛应用于儿童干眼患者。由于儿童的泪液分泌、睑板腺功能、生活习惯等均与成人不同，推测儿童干眼的发病机制、临床表现应该与成人有所差异。本研究拟通过眼表综合分析仪Keratograph 5M对儿童和成人干眼患者进行泪膜破裂时间、泪膜脂质层厚度等测定，了解儿童干眼与成人干眼在症状、实验室检查方面的差异，为进行儿童干眼的个性化治疗提供参考。

1对象和方法

1.1对象本研究为前瞻性病例对照研究。选取2018-06/2019-02在西安市第一医院就诊的儿童干眼患者52例52眼(儿童组)，年龄3～11(6.31±2.04)岁，其中男16例，女36例；另选取同期就诊的成人干眼患者55例55眼(成人组)，年龄20～78(40.89±16.77)岁，其中男15例，女40例。纳入标准：(1)儿童患者具有频繁眨眼、视疲劳、干涩感、畏光、用眼后发红等干眼症状；成人患者具有干燥感、异物感、烧灼感、疲劳感、不适感等干眼症状；(2)经Keratograph 5M检查确诊为干眼，Keratograph 5M干眼分级标准：正常(分级标准为0)：首次泪膜破裂时间(the first tear film break-up time，BUTf)≥10s且平均泪膜破裂时间(the average tear film break-up time，BUTave)≥14s；可疑干眼(分级标准为1)：BUTf为6～9s且BUTave为8～13s；干眼(分级标准为2)：BUTf≤5s且BUTave≤7s。排除合并眼外伤、青光眼、眼底病变等眼部疾病，近1wk内有眼部或全身药物使用史，近2wk内有角膜接触镜配戴史，既往接受过眼部手术，或合并引起泪液异常的全身病变者。两组患者性别组成差异无统计学意义(χ2=0.159，P=0.831)。本研究经本院伦理委员会批准，患者及家属均知情同意。

1.2方法由同一组医师对所有患者依次进行主观症状的询问和记录、Keratograph 5M非侵入性眼表综合分析仪检查。Keratograph 5M检查项目包括下睑泪河高度(tear meniscus height，TMH)、BUTf、BUTave、泪膜脂质层厚度(lipid layer thickness，LLT)、睑板腺缺失率。各项检查均连续测量3次，取平均值。本研究中双眼患病者仅选择右眼数据进行统计分析。

2结果

2.1两组患者干眼症状分析儿童组与成人组干眼症状表现多种多样，但存在显著差异。在儿童患者中，被提到最多的症状是瞬目次数增加、干涩和眼红，成人患者提到最多的症状却是干涩、异物感和视疲劳，见表1。

2.2两组患者干眼参数比较两组患者TMH、BUTf、BUTave和睑板腺缺失率差异均具有统计学意义(P<0.01)，而LLT差异无统计学意义(P=0.375)，见表2。

2.3两组患者睑板腺形态儿童组患者睑板腺走形规则、清晰，腺体缺失率较低，成人组患者睑板腺形态欠佳，多数伴有腺体迂曲、扩张，睑板腺缺失率也较高，见图1。

2.4两组患者干眼参数的相关性分析Spearman相关分析显示，儿童组和成人组患者BUTf与BUTave均呈显著正相关(rs=0.68、0.74，均P<0.01)，见图2；儿童组患者LLT和睑板腺缺失率无相关性(rs=-0.23，P=0.10)，而成人组患者LLT和睑板腺缺失率呈负相关(rs=-0.28，P<0.05)，见图3。

3讨论

干眼是临床最常见疾病之一，《干眼临床诊疗专家共识(2013年)》[1]的颁布使干眼的临床诊断和诊疗逐步规范化。以往认为干眼症的发生有随年龄增长而增加的趋势，故对成年人的干眼症研究较多。但近年来临床上越来越多的儿童出现了类似成年人干眼症的临床表现[3]，因屈光不正就诊的儿童中20%合并干眼[4]，因干眼就诊的儿童约占全部就诊儿童的20%[5]，儿童干眼开始受到人们的关注。由于缺乏儿童泪液诊断指标的截断值，所以对儿童干眼进行诊断主要参考成人数据，事实上泪液学指标数值的变化与年龄相关[6]，所以临床上常出现儿童干眼诊断指标的截断值与诊断数据不符。此外，儿童进行临床检查配合度差，症状描述不够准确，这些均增加了诊断的困难[7]。

Keratograph 5M非侵入性眼表综合分析仪是目前最先进的非侵入性干眼诊断设备。文献显示应用Keratograph 5M非侵入性眼表综合分析仪诊断干眼时将TMH、BUTf、BUTave三个参数联合起来诊断的效率较高，该分析仪可直观检测泪液的量和泪膜的稳定性，可用于干眼的快速诊断[8]。因其具有无创、非接触的优点，更加适用于儿童干眼的诊断。

本研究发现，儿童患者最主要的症状是瞬目次数增加(73%)，成人患者主要的症状是干涩(78%)，与既往研究结果一致[9]；儿童患者的临床检查主要表现为短BUT，属于蒸发过强型干眼，这与以往研究结果相符[10-11]。有文献提示，儿童干眼病程较短可能是其表现为短BUT型干眼的原因[12]，LLT下降是引起蒸发过强型干眼的关键因素，不完全眨眼可以通过眼表脂质层厚度的下降导致BUT缩短[13]。本研究中儿童患者的LLT和睑板腺缺失率分别为72.31±22.20nm和0.00%(0.00%，5.03%)，成人患者的LLT和睑板腺缺失率分别为68.58±21.05nm和9.90%(5.30%，18.40%)，儿童患者的LLT低于成人组，但无统计学差异，儿童患者的睑板腺缺失率显著低于成人患者，差异具有统计学意义。我们认为造成儿童患者LLT降低的因素可能是瞬目减少和不完全眨眼，并非睑板腺缺失，造成成人患者LLT降低的主要因素是睑板腺缺失、形态紊乱和睑板腺功能下降，睑板腺的改变与年龄相关[14-15]。我们发现，儿童患者的TMH低于成人干眼患者，且差异具有统计学意义，而正常儿童的泪液分泌量高于成人，提示儿童干眼可能同时存在泪液分泌量减少。阳洁等[16]研究提示部分儿童干眼患者属于水液缺乏型干眼，给予聚乙二醇点眼后临床症状缓解。

表1 两组患者干眼症状分析

眼(%)

表2两组患者干眼参数比较

组别眼数TMH(x±s,mm)BUTf(x±s,s)BUTave(x±s,s)LLT(x±s,nm)睑板腺缺失率[M(P25,P75),%]儿童组520.15±0.043.22±1.244.27±1.6772.31±22.200.00(0.00,5.03)成人组550.20±0.054.36±1.935.15±1.4968.58±21.059.90(5.30,18.40) t/Z-5.47-3.60-2.870.89-5.04P<0.01<0.010.0050.375<0.01

图1Keratograph5M检查睑板腺形态和分布A：儿童组患者；B：成人组患者。

图2两组患者BUTf与BUTave的相关性A：儿童组患者；B：成人组患者。

图3两组患者LLT与睑板腺缺失率的相关性A：儿童组患者；B：成人组患者。

通过Spearman相关分析发现，无论是儿童患者还是成人患者，BUTf与BUTave均显著相关，提示BUTf与BUTave具有一定程度的一致性，可将二者结合起来用于干眼的评估。儿童组患者LLT和睑板腺缺失率不相关，成人组患者LLT和睑板腺缺失率呈显著负相关，分析原因可能是由于睑板腺缺失代表病程的累积，不代表目前脂质层的水平，儿童干眼病程较短，较少出现睑板腺缺失，相比之下LLT更适合评估儿童干眼病情，在治疗上也可不采用睑板腺按摩等措施[11]。而成人干眼患者由于年龄增加，且病程较长，多数患者就诊时伴有睑板腺功能障碍，表现为LLT下降及睑板腺缺失率升高，治疗上除补充人工泪液外，联合睑板腺按摩通常可取得更好的治疗效果。

综上所述，儿童干眼与成人干眼在症状、临床表现、检查方面均不同，症状主要为瞬目次数增加，检查主要表现为短BUT，伴随TMH降低，而睑板腺缺失率相对不明显。由于本次研究样本量较少，可能存在偏倚，需要今后更大样本量及更多指标的研究。