严重增殖性糖尿病视网膜病变患者术后疗效及影响因素

金 昱，黄国富，赵雁之

0引言

糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy，DR)是糖尿病常见微血管并发症，对患者视功能和生活质量产生严重不良影响，是糖尿病主要致盲原因[1]。统计报道，我国40岁以上糖尿病人群DR患病率超过25%，其中约有5%出现增殖性糖尿病视网膜病变(proliferative diabetic retinopathy，PDR)[2-3]。PDR主要以视网膜新生血管形成、纤维化为特点，是造成玻璃体积血、视网膜新生血管膜形成、牵引性视网膜脱离的病因，导致患者视力降低[4-5]。目前玻璃体切割术仍为治疗PDR的主要手段，可切除积血玻璃体，解除纤维增殖膜对视网膜的牵拉影响，改善屈光间质，复位视网膜。报道显示，PDR行玻璃体切割术后视力改善率为52%～84%，视力恢复0.1以上者占25%～55%[6-7]。但处于PDR Ⅵ期的严重PDR患者病情较为严重，多合并视神经萎缩、广泛性视网膜血管闭塞、牵引性视网膜脱离等并发症[8]，术前视力差，病情变化快，且常伴多器官多系统功能受损，手术能否改善其视力尚未明确。基于此，为明确PDR Ⅵ期患者术后疗效及其影响因素，现对收治的94例112眼严重PDR患者的临床资料进行了回顾性分析，总结报道如下。

1对象和方法

1.1对象收集2015-01/2018-01我院收治且行玻璃体手术治疗的PDR Ⅵ期患者94例112眼的临床资料。纳入标准：术前经眼底检查、眼科辅助检查和术中所见确诊为PDR，玻璃体积血超过3mo，满足眼底病学组通过的PDR分期标准[9]：处于Ⅵ期；接受玻璃体切割术治疗；年龄>18岁；术后至少随访6mo；患者及家属已签署知情同意书；临床资料完善。排除标准：合并全身恶性肿瘤者；合并其他眼科疾病者；既往有除白内障外的眼内手术史者；有眼外伤史者；随访时间未达6mo者；合并心、肝、肾、肺器质性功能障碍者；首次填充未取出者；妊娠和哺乳期女性；临床资料不全者。其中男54例66眼，女40例46眼；年龄20～79(平均53.6±10.8)岁；糖尿病病程6mo～20a，平均10.6±5.7a；合并不同程度玻璃体积血90眼，房角新生血管1眼，视网膜分支静脉阻塞19眼，视神经萎缩2眼；其中IOL眼2眼。按照是否合并黄斑病变分为黄斑病变者(牵拉性视网膜脱离合并显著黄斑病变，61例70眼)与无黄斑病变组(牵拉性视网膜脱离未累及黄斑，33例42眼)。黄斑病变组中黄斑牵拉17眼，黄斑囊样水肿26眼，黄斑脱离13眼，黄斑出血2眼，黄斑裂孔1眼，黄斑前膜11眼。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2方法

1.2.1治疗方法所有患者均由同一富有经验的医师完成玻璃体切割手术，经睫状体扁平部三通道，术中切割全部玻璃体，切净视网膜表面新生血管膜与纤维增殖膜，剥除黄斑前膜；视网膜下增殖者，切开视网膜，行视网膜光凝，解除视网膜牵拉，探查视网膜裂孔，解除裂孔边缘牵拉，以气/液交换、内放液的方式复位视网膜，光凝封闭后部裂孔，冷凝周边裂孔，完成眼内全视网膜激光光凝；光凝反应不佳者术后行眼底荧光造影后补充激光光凝，根据视网膜裂孔位置和视网膜脱离时间、范围及病变情况决定采用硅油或气体填充玻璃体腔，视网膜牵拉解除未见裂孔者辅以灌注液填充；晶状体混浊影响术野者联合行白内障超声乳化手术或后路晶状体切除术。本组94例112眼中，16眼行晶状体切除术，其中12眼行IOL植入术；发生医源性裂孔者6眼(发生于剥除后极部粘连增殖膜时)；91眼给予眼内激光光凝，72眼予眼硅油填充，19眼灌注液填充，21眼全氟化碳气体填充。术后给予常规抗生素和糖皮质激素点眼，硅油、气体填充者术后俯卧，监测眼压，眼压异常者予对症处理。所有患者手术前后均未给予抗血管内皮生长因子类药物干预。

2结果

2.1两组患者手术前后视力变化黄斑病变组、无黄斑病变组术后视力分级优于同组术前(Z=5.236、6.798，均P<0.05)，无黄斑病变组术后6mo视力分级优于黄斑病变组(Uc=3.215，P<0.05，表1)。

2.2两组患者手术前后视力改善效果比较黄斑病变组术后视力改善有效率和术后视力≥0.10所占比例均低于无黄斑病变组(P<0.01，表2)。

2.3严重PDR患者手术前后黄斑区P1波振幅密度比较术后6mo所有患者黄斑区1～5环P1波振幅密度均较术前上升，差异有统计学意义(P<0.05,表3)；术后6mo，黄斑病变组患者(1+2)环(黄斑中心10°范围内)P1波振幅密度为26.76±12.52μV/deg2，低于无黄斑病变组(77.50±16.58μV/deg2)，差异有统计学意义(t=18.346，P<0.01)。

表1 两组患者手术前后视力变化眼

视力黄斑病变组术前术后6mo无黄斑病变组术前术后6mo总计术前术后6mo无光感020002光感430043手动258150408指数2410633013<0.059133012130.05～0.10010000100.11～0.3072115922300.31～0.50120618>0.5001324325 合计70704242112112

表2 两组患者手术前后视力改善效果比较

眼(%)

表3严重PDR患者手术前后黄斑区P1波振幅密度比较

时间1+2环3环4环5环术前26.17±10.028.23±3.686.45±3.294.01±2.15术后6mo60.25±18.7524.51±6.5715.63±5.9312.62±4.98 t-21.713-29.113-18.250-22.135P<0.01<0.01<0.01<0.01

2.4严重PDR患者OCT检查结果和视网膜复位情况结果OCT检查黄斑病变组术前黄斑牵拉17眼(图1)，手术解除牵拉后黄斑区形态恢复正常(图2)；黄斑脱离13眼其中12眼术后恢复正常形态，1眼存在黄斑水肿；黄斑囊样水肿26眼(图3)术后黄斑形态均恢复正常(图4)；黄斑前膜11眼玻璃体手术均剥离增殖前膜，其中10眼黄斑形态恢复正常；黄斑裂孔1眼玻璃体术后裂孔Ⅰ期闭合；黄斑出血2眼出血吸收后黄斑结构正常。94例112眼患者中，患眼手术次数1～4(1.5±0.6)次；其中1次手术视网膜解剖复位95眼(84.8%)，2次复位10眼(8.9%)，3次复位2眼(1.8%)，4次复位1眼(0.9%)，未复位4眼(3.6%)，其中1眼术后复发玻璃体出血牵拉视网膜脱离，1眼出现新视网膜裂孔，2眼硅油填充出现局限性视网膜脱离，总复位率为96.4%。

2.5严重PDR患者术后疗效单因素分析不同术前血压、是否行全视网膜光凝术、是否联合行超声乳化手术+IOL植入术、不同玻璃体腔填充物患者视力改善有效率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，合并黄斑病变、糖尿病病程较长者患者视力改善有效率低于未合并黄斑病变者，差异有统计学意义(P<0.05，表4)。

图1术前黄斑牵拉OCT图像。

图2术后黄斑牵拉解除后OCT图像。

图3术前黄斑囊样水肿。

图4术后黄斑囊样水肿消除。

2.6严重PDR患者术后疗效影响因素多因素分析纳入单因素分析中有统计学意义数据进行Logistic分析，进行因素赋值，合并黄斑病变(否=0，是=1)、糖尿病病程(<5a=0，5～10a=1，>10a=2)，进行多因素分析发现，合黄斑病变、糖尿病病程均为影响严重PDR患者术后疗效的独立因素(P<0.05，表5)。

3讨论

PDR Ⅵ期是DR疾病发展的终末期阶段，玻璃体切割术是治疗PDR的首选，虽无法直接纠正视网膜微血管异常，但可有效清除玻璃体腔积血，改善屈光介质混浊，解除新生血管膜与玻璃体后皮质对视网膜的牵拉，封闭视网膜裂孔，复位脱离视网膜，减轻晚期玻璃体氧化损伤[11]。本研究Ⅵ期PDR患者94例112眼均行玻璃体切割术，统计显示患者1次视网复位率高达84.8%，与陈丹丹等[12]报道的86%相近，成功的视网膜复位系改善PDR患者视力的前提，提示玻璃体切割术对PDR患者视力存在一定的改善作用。早期文献报道，PDR患者术后改善率在50%～84%间，其中达0.1以上约有25%～55%[13-14]。本研究中，所有PDR Ⅵ期患者术后6mo视力改善有效率为72.3%(81/112)，视力>0.1患者占56.3%(63/112)，与上述报道范围相同，但黄斑病变组PDR患者视力改善率及视力>0.1所占比例均明显低于无黄斑病变组，且其术后视力光感/无光感眼数较无黄斑病变组PDR患者高。早期认为，DR患者术后视力丧失原因主要与严重黄斑病变、视神经萎缩、缺血性神经病变、术前虹膜病变、视网膜血管闭塞和手术并发症等因素有关[15-16]。Guthrie等[17]指出，黄斑区脱离3mo或6mo以内病例术后视力恢复较好，该观点认为黄斑区病变时间越短，患者视力恢复越好。也有学者指出，视盘纤维血管增殖、黄斑疾病是引起DR患者术后降低的主要原因。本研究中光感与无光感者大部分均为合并黄斑病变者，术前病变累及黄斑，造成黄斑牵引、黄斑水肿，严重者甚至出现黄斑脱离及裂孔，导致黄斑区视网膜内外层细胞功能受损，甚至产生不可逆性凋亡，即便采用玻璃体切割术亦难以达到完全解剖复位的效果，并影响其术后视力恢复。

表4 严重PDR患者术后疗效单因素分析眼(%)

因素眼数有效(n=81)无效(n=31)统计值P合并黄斑病变8.3520.003 是7044(62.9)26(37.1) 否4237(88.1)5(11.9)糖尿病病程8.1890.016 <5a1917(89.5)2(10.5) 5～10a2724(88.9)3(12.5) >10a6643(65.2)23(53.5)术前血压2.4540.117 正常7853(67.9)25(32.1) 高血压3428(82.4)6(17.6)全视网膜光凝术-0.211 是9163(69.2)28(30.8) 否2118(85.7)3(14.3)联合行超声乳化手术+IOL植入术-0.574 是1210(83.3)2(16.7) 否10071(71.0)29(29.0)玻璃体腔填充物0.4130.813 硅油7253(73.6)19(26.4) 灌注液1914(73.7)5(26.3) 全氟化碳气体2114(66.7)7(33.3)

注：-：表示采用Fisher确切概率法。

表5 严重PDR患者术后疗效影响因素多因素分析

因素βSEWald χ2POR95% CI合并黄斑病变2.6320.65416.196<0.00113.9023.858～50.091糖尿病病程2.0140.52614.660<0.0017.4932.673～21.009

mfERG则为精确评定视网膜局部各功能尤其是黄斑区局部功能的有效筛查手段，其响应信号包括1阶函数线性部分与2阶函数高阶反映非线性部分，前者主要反映视网膜外层细胞功能，后者则反映内层细胞功能[18-19]。目前对DR的mfERG特点多围绕1阶函数展开，主要通过分析不同区域P1波潜伏期和反应密度来预测疾病的发生与进展，一般DPR早期mfERG以潜伏期延长为特征，伴反应密度降低[20]。Mcanany等[21]表示，对PDR黄斑水肿患者监测P1波潜伏期和反应密度有助于评定其视功能恢复情况。本研究发现，PDR Ⅵ期患者在接受玻璃体切割术后mfERG各环P1波反应密度均明显增加，表明手术可明显改善其黄斑区、后极部视功能，但与无黄斑病变组比较，黄斑病变组(1+2)环P1波振幅密度较低，提示黄斑病变程度影响严重PDR患者术后视功能恢复。也有学者指出，玻璃体腔填充物、手术方式选择、术前血压均可能对PDR术后视力恢复产生影响[22-23]。本研究进行单因素和多因素分析发现，术前血压、是否行全视网膜光凝术、是否联合行超声乳化手术+IOL植入术、玻璃体腔填充物均对严重PDR患者术后疗效无明显影响，仅黄斑病变、糖尿病程为影响患者术后疗效的主要因素，分析原因为合并黄斑病变患者黄斑区毛细血管通透性较高，易引起血管渗漏，造成黄斑水肿、黄斑牵引等不可逆病变，导致视力丧失；而随糖尿病病程进展，葡萄糖及其代谢物进入晶状体，组织盐分随糖排除，渗透压降低，而水分子经由晶状体囊过度至晶状体内，造成晶状体膨胀，引起曲率改变，影响视力恢复。但也有报道认为，玻璃体腔出血、新生血管性青光眼、持续性高眼压、并发性白内障等手术并发症均影响PDR患者术后视力恢复[24-25]。因此为降低严重PDR患者术后视力丧失风险，术中必须妥善处理纤维血管残端，仔细止血，预防玻璃体出血，正确应用硅油或惰性气体填充起到压迫止血效果；此外，在复位视网膜的基础上采用有效的视网膜光凝同样可促进新生血管萎缩，封闭新生血管，降低再出血风险[26]。

综上，大部分PDR Ⅵ期患者通过玻璃体切割术均可改善视力，但合并黄斑病变患者视力改善有效率不及未合并黄斑病变者，黄斑病变、糖尿病病程是影响严重PDR患者术后疗效的重要因素。但本研究入组样本数量较少，随访观察时间尚短，且未纳入抗血管内皮生长因子应用、手术并发症对视力的影响，后续需进一步扩充样本数量进行远期研究证实。

1李雪，张萍.糖尿病视网膜病变的临床治疗新进展.国际眼科杂志 2019；19(1):69-72