维持性血液透析患者中心静脉置管感染因素的Logistic回归分析

方 慧，李 慧，赵志勇

(1.建德市第一人民医院 血透室，浙江 建德 311600；2.安吉县人民医院 血透室，浙江 安吉 313300；3.建德市第一人民医院 党政办，浙江 建德 311600)

维持性血液透析是除肾移植外，维持慢性肾功能衰竭及终末期肾病患者生命的最主要手段[1-2]，而良好的血管通路是促进血液透析顺利进行的重要因素之一。中心静脉置管(central venous catheter, CVC)为血液透析提供了良好的血管通路[3-4]，但置管过程中需要对股静脉及颈内静脉等部位进行穿刺，导管置入后容易引发感染，且随着留置时间的延长，感染几率明显升高[5-7]。本研究收集维持性血液透析患者的临床资料，分析CVC感染与患者临床资料的关系，探究CVC感染的危险因素，旨在为降低CVC感染提供参考依据。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集2016年2月—2017年11月建德市第一人民医院血液净化中心收治的维持性血液透析患者150例，行CVC。其中男91例，女59例；年龄29～85岁，平均年龄59.82±11.71岁；原发疾病：糖尿病肾病43例、慢性肾小球肾炎36例、高血压肾病28例、多囊肾21例、痛风性肾病12例及梗阻性肾病10例。

1.2 CVC感染的诊断标准[6-8]符合下列任何一项即可诊断为CVC感染：①血液透析过程中表现出发热、畏寒、寒战等全身症状，血象显著提高，无其他原因可解释，拔除导管后症状即消失；②置管口的周围皮肤局部呈红、热、肿、痛，出现脓性分泌物；③导管尖端的细菌培养>5000个菌落/平皿。

1.3 相关影响因素筛选 根据文献[9-10]，并结合临床实践，总结出以下因素：性别、年龄、原发疾病、是否伴有心力衰竭、透析龄、住院时间、静脉置管、有无皮肤感染、是否联用抗菌药物、血红蛋白及血白蛋白水平。采用回顾性调查，由专门负责人对所有患者的一般临床资料逐一进行调查。上述因素经多重共线性诊断发现不存在共线性自变量，可以进入二元Logistic回归分析。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0软件进行数据分析，定性资料以百分比(%)表示，组间比较采用卡方(χ2)检验。利用二元Logistic回归分析确定维持性血液透析患者CVC感染的危险因素；P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CVC感染情况 收集的150例维持性血液透析患者中，26例患者符合中心静脉导管的感染标准，列入感染组；其余的124例患者未发生感染，列入未感染组。CVC感染率为17.33%；其中，11例(42.31%)发生隧道感染，8例(30.77%)发生出口感染，5例(19.23%)发生导管定植，2例(7.69%)发生菌血症。

2.2 维持性血液透析患者CVC感染的单因素分析 感染组与未感染组患者的年龄、糖尿病肾病、伴有心力衰竭、透析龄、住院时间、皮肤感染及联用抗菌药物之间比较差异均具有统计学意义(P<0.05)，而2组的性别、慢性肾小球肾炎、高血压肾病、多囊肾、痛风性肾病、梗阻性肾病、静脉置管、血白蛋白及血红蛋白比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 维持性血液透析患者CVC感染的单因素分析结果 [n (%)]

表1(续)

2.3 维持性血液透析患者CVC感染相关因素Logistic回归分析 相关因素Logistic回归分析发现，年龄>60岁、住院时间>20 d、有皮肤感染和联用抗菌药物是维持性血液透析患者CVC感染的危险因素(P<0.05)。见表2。

表2 维持性血液透析患者CVC感染危险因素的Logistic回归分析

3 讨论

良好的血管通路是促进血液透析顺利进行的重要因素之一，CVC虽为血液透析提供了良好的血管通路[3-4]，但其引发的导管感染率也最高[10]，有研究显示，CVC引发的感染发生率为5.4%～23.8%[11-12]。一旦发生感染，不仅患者要承受严重病痛，而且影响预后，增加患者病死率[13]。为更好地防治CVC引起的导管感染，学者通过流行病学调查、动物实验以及临床观察等多种形式对导管感染发生的影响因素进行了研究，但由于影响因素较多，目前尚未形成统一的结论。本研究中CVC感染率为17.33%，与既往的研究结果类似[11-12]；其中以隧道感染和出口感染为主要的感染类型，这可能与置管过程中导管多次暴露而增加了接触外界病原物的几率有关。

本研究还发现，年龄>60岁、住院时间>20 d、有皮肤感染和联用抗菌药物是维持性血液透析患者CVC感染的独立危险因素。患者年龄越大，机体的免疫及防御屏障功能越差，尤其是患病后机体的免疫能力下降更明显，增加了感染几率[14]。周雅虹等[9]研究发现，年龄≥55岁是血液透析患者临时CVC相关感染的独立危险因素，与本研究结果一致。住院时间较长(>20 d)是维持性血液透析患者CVC感染的独立危险因素，原因可能是：住院时间长加大了与病原菌的接触几率；其次，住院时间长的患者通常病情较重，对病原菌的防御能力较差，这些都增加了患者CVC感染的风险[15-16]。叶白如等[10]研究血液透析患者医院感染比率最高的部位是中心静脉导管，而住院时间>20 d是患者医院感染的危险因素，本研究直接分析CVC感染与住院时间的关系，发现住院时间>20 d是维持性血液透析患者CVC感染的独立危险因素。皮肤感染也是患者感染病原菌的主要来源，一旦皮肤发生感染，患者导管置管过程中则大大增加了与病原菌接触的可能性，容易诱发CVC感染，因此，皮肤感染也是维持性血液透析患者CVC感染的独立危险因素[17]。长期滥用抗菌药物会促使机体启动耐药性机制，导致正常的菌群结构失调，产生更多耐药性菌群，诱发感染条件致病菌，增加患者CVC感染的风险[18-19]。在临床治疗中，应选择合适的抗菌药物，并密切关注患者耐药菌群的变化。

综上所述，年龄>60岁、住院时间>20 d、有皮肤感染和联用抗菌药物是维持性血液透析患者CVC感染的独立危险因素，医护人员要密切关注老年患者及住院时间较长患者的感染状况、积极预防皮肤感染并合理使用抗菌药物，以有效降低维持性血液透析患者CVC感染发生率。