优化管理项目对起始基础胰岛素治疗的糖尿病患者血糖管理效果

祝春燕，陈育群，陈云仙，郑露璐

(衢州市人民医院 内分泌科，浙江 衢州 324000)

近年来，糖尿病发病率逐年上升，据国际糖尿病联盟发布的最新调查数据显示，我国糖尿病患者人数占全世界糖尿病患者总人数的26.8%，居于世界第一位[1]。血糖控制不及时，可能引发一系列并发症甚至致残，严重影响患者的生活质量[2-3]。国内外众多糖尿病防治指南[4-6]均建议，当口服多种降糖药物均不能有效地控制血糖时即可加用基础胰岛素联合治疗。但在我国，2型糖尿病患者起始应用基础胰岛素治疗时间多较晚，且存在胰岛素用量用法不规范，血糖控制不佳，患者相关知识水平低，治疗依从性差等状况[7-8]；《中国2型糖尿病防治指南(2013年版)》中[6]亦指出，在传统治疗的基础上对糖尿病患者的系统规范管理是血糖控制的关键。本研究通过建立专门的管理团队，辅以手机、平板电脑等现代通讯管理工具，对起始基础胰岛素治疗患者出院后实施系统规范的延续护理，以期能有效地提升患者的血糖控制效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2016年6月—2018年5月收治的2型糖尿病患者100例，均遵医嘱初次使用起始基础胰岛素治疗，且病程在1年以内；其中男53例，女47例，年龄32～75岁，平均56.5±4.3岁。全部患者随机分为对照组50例，观察组50例，两组患者性别、年龄、身高、体重、血压等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。本研究经医院伦理委员会审查批准，所有患者均知情同意。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 选取标准 纳入标准：(1)符合WHO(1999)2型糖尿病诊断标准；(2)经口服多种降糖药物未能有效控制血糖，HbAlc≥7%；(3)言语沟通正常，思维、神志清楚；(4)生活自理，且具备一定的学习能力；(5)签署知情同意书。 排除标准：(1)合并严重并发症、器官功能损伤及手术、外伤、感染等应激情况；(2)合并恶性肿瘤、血液系统疾病等；(3)患有认知功能障碍或生活不能自理者；(4)妊娠糖尿病。

1.3 治疗方法 患者入院后，遵医嘱起始基础胰岛素治疗，起始胰岛素剂量为0.10～0.36 U/(kg·d)，睡前腹部皮下注射；根据患者监测血糖水平单次调整基础胰岛素剂量2～6 U至患者血糖达标；治疗期间，患者原有口服降糖药物使用方法及剂量不变。出院后由患者进行胰岛素剂量自我调整。

1.4 护理 两组患者均参加至少30 min的“首日教育”，主要内容包括跟我学注射、认识胰岛素和了解血糖管理三个模块，每项内容专门设计动漫视频教学，结合现场教学，让患者详细了解胰岛素及其注射的相关知识。治疗期间每周3次由教育护士对患者进行糖尿病相关知识教育，包括胰岛素注射方法、注意事项及保存，如何定期监测血糖，如何进行饮食运动调节等，并以“你问我答 ”形式对患者胰岛素注射知识进行评估，保证出院前每位患者均能正确自行注射2次以上。出院后两组患者均随访3个月：应用IPAD电子软件建立规范化患者档案，系统到时间会自动提醒将要进行随访的患者，提醒后限时6天内完成随访。每月月初对患者进行电话随访(第1月通话时间不少于75 s，第2、3月通话时间不少于60 s)，随访内容包括饮食运动、胰岛素注射频率、剂量、血糖值等。针对阶段内血糖不达标患者，邀请参加患教会，患教会每月月底举行1次，每次45 min，由教育护士进行糖尿病相关知识教学，内容包括：胰岛素注射知识、饮食运动调节、并发症防治、心理护理等。观察组出院后在常规护理基础上实施优化管理。随访期间如患者终止基础胰岛素治疗，则停止对该患者的追踪随访。

1.5 优化管理 教育护士于患者出院后第1、2、4、8、12 周分别进行电话随访，每次有效通话时间不少于60 s，随访内容同常规管理，保存记录最近一次血糖值和胰岛素使用剂量后视为有效随访；于第12～13周进行糖化血红蛋白(HbAlc)的追踪随访，有效通话时间不少于20 s。针对阶段内血糖不达标患者，在第6周和第10周给予“天使关爱”电话随访，分析血糖未达标原因并进行指导，邀请参加每月1次的患教会，同时进行每月1次名医热线活动。印刷发放知识手册，告知患者本科室电话，并建立关爱微信群，由本团队全体医生及护士共同参与，定期在群内进行糖尿病知识普及。

1.6 观察指标

1.6.1 治疗相关情况 记录两组患者治疗期间基础胰岛素的用量情况；对比两组患者治疗前后的各项临床指标，包括空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血红蛋白(HbAlc)指标，空腹血糖和餐后2小时血糖于患者入院时及出院随访3个月期间分别收集，HbAlc于出院后第12～13周进行收集。记录两组患者随访期间发生的不良反应。

1.6.2 糖尿病知识掌握情况 入院时及出院3个月后，由患者填写糖尿病患者(成人)知识量表(ADKnowl)[9]。该量表最早于2001年由英国伦敦大学的J Speight等制定，在国际上广泛用于评估糖尿病患者的知识掌握程度，2010年经国内专业人士翻译后，由中华医学会糖尿病学分会糖尿病教育管理学组3名护理专家共同修改讨论，最终得出ADKnowl中文版量表，在国内推广使用。该量表的内容效度为0.9230，由26个因子(111个条目)组成，包括糖尿病治疗知识、其他疾病影响、低血糖处理、减少并发症、足部护理、吸烟/喝酒、饮食、运动共八项内容，每一个条目均设立对、错、不知道3个选项，答案正确者得1分，满分111分，分数越高提示患者糖尿病知识掌握情况越好[9]。

2 结果

2.1 胰岛素剂量使用情况 100例患者基础胰岛素起始剂量为8～30 U/d，观察组患者平均起始剂量(16.27±3.56 U/d)与对照组(15.87±4.01 U/d)差异无统计学意义(t=0.527，P>0.05)；3个月随访结束后，观察组患者基础胰岛素平均使用剂量(14.03±3.58 U/d)低于对照组(19.25±4.76 U/d)，差异有统计学意义(t=6.197，P<0.05)。

2.2 治疗期间血糖控制情况 治疗前，两组患者空腹血糖、餐后2 h血糖和HbAlc指标比较差异无统计学意义(P>0.05)；出院后3个月，患者的血糖均较治疗前有显著改善，且观察组优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。随访结束时，观察组平均血糖达标率(56.0%)高于对照组(30.0%)，差异有统计学意义(χ2=6.895，P<0.05)。

表2 两组患者治疗前后血糖情况

注：*与本组治疗前比较，P<0.05；#与对照组同期比较，P<0.05。

2.3 患者糖尿病知识掌握情况 治疗前，两组患者糖尿病患者(成人)知识量表(ADKnowl)评分比较差异无统计学意义(P>0.05)； 3个月后随访结束时，两组患者ADKnowl评分均较治疗前有显著提升(P<0.05)，且观察组ADKnowl评分高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前及3个月随访后ADKnowl评分的比较

2.4 随访期间患者不良反应情况 随访期间，观察组患者发生3例低血糖，2例皮下出血，1例皮下硬结；对照组患者发生7例低血糖，4例皮下出血，2例皮下硬结，1例皮下感染；两组患者均未见明显肝肾功能异常、心衰等严重不良反应。观察组不良反应发生率(12.0%)低于对照组(28.0%)，两组比较差异有统计学意义(χ2=4.000，P<0.05)。

3 讨论

国际糖尿病联盟发布最新数据显示[1]，全球目前有超过4亿糖尿病患者，预计到2045年，将会有近7亿糖尿病患者，而我国患病人数多年居于世界首位。在全球发病率快速上升的趋势下，糖尿病作为一种难以治愈的慢性病，如何安全有效的控制血糖已成为全世界医学界需要共同克服的难题，血糖控制不及时，则可能引发多种并发症，严重危害全球公众健康，进而削弱世界生产力，减慢经济发展[10-11]。在糖尿病的防治中，口服多种降糖药物不能有效地控制血糖时加用基础胰岛素治疗方案已成为国内外共识，尽管基础胰岛素具有起效时间长，低血糖风险低，患者依从性高等优点[12-13]，但由于大多数患者对糖尿病知识认识不够充分，且出院后缺少专业的延续护理，导致患者不能很好地进行自我血糖监测及胰岛素注射治疗，无法合理调整生活方式和控制饮食，从而使病情反复或加重[14-15]，因此，在2型糖尿病患者起始基础胰岛素治疗出院后，继续给予系统规范的延续护理，对其能否有效地控制血糖，保持治疗的持续性，起着至关重要的作用。

本研究中起始基础胰岛素优化管理项目，由医生与护士共同参与，通过建立专门的管理团队，辅以手机、平板电脑等现代通讯管理工具，对起始基础胰岛素治疗患者出院后实施系统规范的延续护理。近年来，临床上针对2型糖尿病患者出院后的持续性治疗采取了各种干预措施，均取得了较满意的效果[16-18]。本研究通过开展起始基础胰岛素优化管理项目，针对起始基础胰岛素治疗的2型糖尿病患者出院后实施了为期3个月系统规范的延续护理，亦取得了较好的临床效果；血糖控制情况及ADKnowl评分均显著优于对照组，表明优化血糖管理项目可有效地提升起始基础胰岛素治疗患者的血糖控制情况，提高患者的糖尿病知识掌握程度。同时，观察组患者基础胰岛素平均使用剂量和不良反应发生率均显著低于对照组，而平均血糖达标率显著高于对照组(均P<0.05)。

综上所述，起始基础胰岛素优化管理项目是一种高效及时的延续护理模式，通过对出院患者的系统专业教育指导和血糖控制管理，能够基本保持治疗效果的持续性，达到患者的血糖控制目标，提高患者生活质量，减少并发症发生。基于该项目在国内仍处于试开展阶段，依旧存在一定的局限性：(1)电子软件的不完善，网络信号的延迟和医护人员操作的不熟练，均可能导致随访环节的缺失、重复、遗漏等，进而导致患者失访率增加，满意度下降，影响治疗效果；(2)项目管理时限较短，只有3个月，且入组患者数量较少，缺少长期的治疗效果和大样本临床数据；(3)项目仅针对初始使用基础胰岛素患者开展，相对较局限，可扩展至其他病种，增加项目的临床应用范围；(4)考察指标不够全面，可追加BMI、胆固醇、甘油三酯、并发症等多个指标综合衡量该项目的有效性。