胫骨延长柄型假体在治疗全膝置换术后胫骨假体周围松动的疗效分析

张乾 何云利 贺强 张杭 冯哲 王弢 何森 天津市北辰医院骨关节科 （天津 300400）

内容提要： 目的：分析胫骨延长柄型[1]假体在膝关节翻修治疗全膝关节置换术后胫骨假体周围松动的疗效。方法：回顾性分析2014年1月～2019年1月本院行胫骨延长柄型假体治疗全膝关节置换术后胫骨假体周围松动的16例临床资料，术前、术后膝关节评价采用美国膝关节学会评分（KSS）系统、疼痛视觉模拟评分（VAS）进行评分。结果：16例均顺利完成手术，经KSS评分均高于术前，术前疼痛、功能障碍均得到明显改善，差异均有统计学意义（P＜0.05）；术中均未发生血管、神经损伤，术后随访期间未发生假体周围感染、松动、脱位、骨折等并发症。结论：胫骨延长柄型假体在膝关节翻修治疗全膝关节置换术后胫骨假体周围松动中疗效满意，且操作简单，可获得良好的初始稳定性。

随着我国逐渐步入老龄化社会，骨性关节炎的发病率越来越高，接受关节置换治疗的患者也越来越多，很大程度地缓解了关节疾病患者的痛苦。由于人均寿命的增长，加上关节假体的设计及手术技术的限制，以及患者活动度及骨质疏松等的影响，假体周围松动[2]的患者也在逐年增多。对于假体周围松动的患者，首先要考虑患者的年龄、对活动的要求以及松动引起的症状轻重，若假体周围松动且身体良好的患者，首选翻修手术治疗。目前对于骨科医生来说诊断假体周围松动不是困难的事情，但对手术医师的技术、经验要求较高，需要做好充分的术前准备，包括术前完善下肢力线全长片等影像学资料，与对侧下肢进行对比，了解双下肢的力线及长短，根据假体的类型确定所要使用的翻修假体，在翻修过程中要做到最大程度的保留骨量，以及最大程度的减少周围软组织的损伤，以便更有利于下肢肌力的恢复及关节活动度的恢复。在治疗膝关节置换术后胫骨假体周围松动时，通长要选用胫骨延长柄型假体，胫骨延长柄的作用在于传导并分散假体一骨界面应力，维持假体的稳定性，以达到更好的初始稳定性[3]。本研究旨在分析胫骨延长柄型假体在膝关节翻修治疗全膝关节置换术后胫骨假体周围松动的疗效。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选择本院自2014年1月～2019年1月收治的16例全膝关节置换术后胫骨假体周围松动的患者为研究对像，男10例，女6例，年龄（70.1±4.25）岁，病程（6.21±2.08）个月，左膝4，右膝12例。术前采用美国膝关节学会评分（KSS）系统、疼痛视觉模拟评分（VAS）进行评分进行评估。

1.2 治疗方法

①术前进行常规检查，包括血生化、心肺功能、双下肢全长X线；②全身麻醉或腰硬联合麻醉后，常规消毒、铺巾，取膝前正中、髌内侧支持带切口进行切开，术中取出垫片后进一步评估胫骨假体的稳定性；③术中取出胫骨假体及周围骨水泥后，测试软组织平衡，采用胫骨延长柄型胫骨假体并选用抗生素骨水泥后打压植入，安置增厚垫片，冲洗后局部予以鸡尾酒[4]注射后缝合。

术后均给予非甾类抗炎止痛药减轻创伤后炎症及疼痛，术后第1天可进行直腿抬高、踝泵、膝关节屈伸等功能锻炼，可下地站立，术后第2天可在助行器辅助下下地行走，并适当增大活动量，复查拍片（见图1）、查下肢血管彩超除外血栓[5]，术后4周后可去除助行器，术后8周时日常生活基本不受影响，术后3个月时可进行蹲起等活动，适当进行非剧烈性运动。

1.3 疗效评定标准

于术前及术后1年时检测两组患者。根据美国膝关节学会评分（KSS）系统、疼痛视觉模拟评分（VAS）进行评分进行评估。KSS评分分为膝评分和功能评分两大部分。膝评分又分为疼痛、活动度和稳定性；功能评分包括行走能力和上下楼能力的评价。KSS评分全面评估了膝关节整体功能和形态，更精确地评价了关节自身条件。

1.4 统计学分析

本研究所得计量资料以±s表示，选用SPSS22.0版统计学软件包进行数据分析，术前及术后数据比较选用t检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2.结果

术后1年时患者KSS评分均较术前显著改善（P＜0.05），患者疼痛及功能较术前明显改善，满意度较高，具体数据见表1。

图1.术后下肢全长像

表1.术前、术后1年时患者膝关节KSS评分比较(±s)

表1.术前、术后1年时患者膝关节KSS评分比较(±s)

P＜0.05。

KSS膝评分 KSS膝功能评分术前 20.5±3.3 88.6±2.1术后1年 26.1±2.8 87.9±2.6

3.讨论

人工关节置换手术失败[6]的两个重要原因就是假体的无菌性松动和假体的感染。假体松动的原因[7]很多，主要认为与术者的手术方式、选用假体的材质、假体和骨水泥之间以及骨水泥和骨之间的缝隙、磨损颗粒等众多因素有关。现代关节置换术应用于临床以来，已使全世界百万患者的关节功能得阻恢复，人工关节置换对于治疗晚期严重关节疾志疗效确切，能缓解，消除疼痛，明显改善关节功能，提高患者生活质量，有研究表明，全膝关节初次置换术15年的假体生存率高于95%，但人工关节王换后无菌性松动仍是困扰外科医生的难题。在进行翻修时，胫骨假体取出后骨量的留存、软组织的平衡、是否存在骨缺损、下肢长度的改变、下肢力线的纠正等都是考验关节外科医生的难题。胫骨延长柄型假体，在很多时候可以降低上述问题的难度，有了延长柄型假体，胫骨端可得到有效的初始固定，再配合增厚的垫片，很多时候都能达到有效的间隙平衡和软组织平衡[8]。当然，随着对膝关节置换术后假体无菌性松动的深入研究，相关假体设计理念、假体材料和置换技术的日臻完善，人工关节置换术后假体无菌性松动的问题有望得到进一步解决。

4.结论

胫骨延长柄型假体在膝关节翻修治疗全膝关节置换术后胫骨假体周围松动的疗效确切，手术操作简单。