腹腔镜胆囊癌根治术的研究进展

包学智 天津市津南医院 （天津 300350）

内容提要： 胆囊癌是胆道系统中最为高发且常见的恶性肿瘤，近年来发病率呈逐年上升趋势。胆囊癌恶性程度高，患者预后差。有研究显示，五年生存率仅为5%左右。根据实践经验认为，对患者开展根除术是现阶段唯一可能治愈胆囊癌的手术方法。随着微创手术技术的不断发展，腹腔镜根除术逐渐被应用在临床中，而且越来越多的临床医学专家认为，对于T2及以下分期采用腹腔镜根治术，是可行的治疗方案。结合临床实践经验，综合权威文献报道内容，本研究对腹腔镜胆囊根治术的临床研究进展进行分析。

胆囊癌属于胆管恶性病变，具有较高的侵袭性，患者预后极差。一般而言，患者平均存活时间为三个月左右。针对此种恶性肿瘤，目前临床采用根治性切除术对患者进行治疗，这也是唯一一种可能治愈的方式。近年来，随着腹腔镜微创手术技术的不断应用，很多患者在腹腔镜的辅助下接受胆囊癌根治术，取得了相对比较良好的临床治疗效果。但是，由于腹腔镜胆囊癌根治术具有较高的操作要求，且适应征有限。因此，应结合胆囊癌患者的分期情况，正确选择是否开展腹腔镜根治术，从而有效提高患者临床治疗效果。

1.胆囊癌分期

对胆囊癌患者病情情况进行明确，并做好分期，与临床制定诊疗方案息息相关。目前，临床广泛应用美国癌症联合委员会所制定的TNM分期（2010年）标准，详细情况如下：①0期（Tis）；②Ⅰ期（TlaN0M0、T1bN0M0）；③Ⅱ期（T2N0M0）；④Ⅲ期（T3N0M0、T1-3N1M0）、⑤Ⅳ期（T4N0-1M0、T1-4N2M0、T1-4Nl-2M1），具体见表1。

表1.胆囊癌分期具体情况

2.腹腔镜胆囊癌根治术适应征

通过对现阶段研究成果进行分析认为，胆囊癌标准根治术包括全胆囊切除、胆囊床肝组织适当切除，同时对十二指肠周围肝总动脉旁及胆囊三角区等进行相应处理。临床多数研究认为[1]，原位癌、Ⅰ期、Ⅱ期是腹腔镜根治术的适应征，包括胆囊切除、肝脏部分切除、十二指肠韧带淋巴结清扫等。对于没有直接侵犯门静脉、肝动脉的早期患者，将胆囊切除即可达到根治目的。也就是说，对于原位癌和侵犯黏膜固有层患者，单纯行胆囊切除即可达到根治目的。但是也有部分研究认为[2]，胆囊切除无法直接处理与胆囊颈相近的瘤体，即使完成手术，也比较容易发生淋巴结转移。因此，应在开展胆囊切除术过程中，对肝十二指肠韧带淋巴结进行同时处理。

目前针对T1b期（侵犯肌层）患者而言，手术切除范围仍有很大争议，因为有专家研究发现，即使扩大手术范围。也无法直接改善患者的预后状况[3]。最新临床治疗指南建议，对侵犯到肌层的胆囊癌患者，应行胆囊切除，并切除部分肝脏，同时对淋巴区进行常规清扫。与此同时，针对侵犯肌层的患者，有研究认为开展单纯胆囊切除术和胆囊根治性切除术，患者在术后生存率比较上无明显差异，但是在复发率对比上，根治术为7%，单纯胆囊切除术为17%[4]。另有专家学者认为[5]，在为肿瘤侵犯到胆囊肌层的患者开展手术治疗时，术中可采用快速冷冻病理检查对肿瘤切缘、局部淋巴结进行检查，若无转移情况，单纯开展胆囊切除术。而对于有淋巴结转移或者高度怀疑者，则采用根治性切除术。

对于Ⅲ期、Ⅳ期患者而言，目前腹腔镜根治术不具有手术适应症，这是因为Ⅲ期患者预后情况不佳。很多数据表明，T3期患者平均生存率为8个月，而T4期患者平均生存率仅为2个月。结合患者情况，对此类患者一般考虑扩大根治术切除范围，包括右半肝及其他脏器切除等，有病情严重者，甚至需要接受肝胰十二指肠切除术。但是，以腹腔镜目前应用情况。扩大根治术范围的操作时机不够成熟。若盲目开展腹腔镜微创手术而不去考虑患者自身预后，是非常不可取的行为。也就是说，以目前技术条件，腹腔镜根治术适应征主要为0期、Ⅰ期和Ⅱ期患者，Ⅲ期、Ⅳ期患者不包括在内。但是，也有最新研究指出[6]，如果患者已经属于胆囊癌晚期，且肿瘤位置相对局限，并且侵犯到十二指肠、肝脏等位置，在能够与周围组织进行有效分离的情况下，可考虑为患者开展肝胰十二指肠切除。虽然扩大手术范围可带来明显的术后并发症，且增加围术期病死率弹，但能够在一定程度上改善患者生存质量及预后。

3.腹腔镜胆囊癌根治术相关问题

明确患者TNM分期情况，是制定腹腔镜根治术方案的重要参考标准。在TNM分期标准中，T分期与患者采用何种手术治疗方案有密切的关系，也是影响手术的重要因素。对于很多胆囊癌患者而言，术前正确评估TNM分期，执行起来相对困难。目前，临床主要术前诊断方法为超声内镜、腹部超声等。对于胆囊癌患者。腹部超声检查可提示不规则低回声占位。诊断敏感度高达85%，因此可判断肿瘤侵犯层次。针对肿大淋巴结，可采用细针穿刺，为患者开展活检，从而及时掌握是否存在淋巴结转移情况。而对于胆囊癌瘤体位置、大小、以及分期情况，则可通过腹部CT进行确定。透过腹部CT，也可对肝脏是否受到侵犯进行观察。有不少学者认为，对于高度怀疑早期胆囊癌的患者，采用腹腔镜手术可在术中进行探查，从而做出相应诊断，在这个过程中，如果患者不存在肝转移表现，则直接开展腹腔镜切除术。

4.小结

综上所述，腹腔镜胆囊癌根治术在早期胆囊癌患者诊疗中发挥良好的应用价值，但对于Ⅲ、Ⅳ期患者，则目前不具有手术指征。随着腹腔镜技术的不断进步，很多外科医师已经能够在全腹腔镜的引导下，为患者进行胆道重建，并开展切除胰腺，肝脏等操作。相信在外科手术领域不断发展的今天，腹腔镜根治术在应对复杂手术操作时，将越来越发挥其自身优势，为晚期患者不断扩大手术范围，进而满足多种类型胆囊癌患者的实际需要。