单操作孔胸腔镜与三孔胸腔镜治疗肺大泡并自发性气胸的临床观察

林立尧 梁柱 程可洛 陈春源 陈林 黄一东

肺大泡并自发性气胸是胸外科常见疾病, 严重者可危及生命, 近年来发病率日益增高［1］。三孔电视辅助胸腔镜手术(video-assisted thoracic surgery, VATS)常被临床上作为“金标准”用于治疗肺大泡并自发性气胸患者中, 但是其有3 个切口, 手术创伤仍较大, 且易造成背部肌肉出血及长期的慢性疼痛等缺陷［2］。目前, 已有学者将单操作孔VATS 应用于肺叶切除术等方面, 并取得良好的效果［3］。然而, 单操作孔VATS 在肺大泡并自发性气胸中的运用研究相对较少, 本研究拟探讨单操作孔和三孔胸腔镜治疗肺大泡的价值, 以期为肺大泡并自发性气胸的治疗及单操作孔VATS 的运用提供临床依据。具体报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017 年1 月～2018 年12 月在本院就诊住院的90 例肺大泡并自发性气胸患者, 所有患者均行胸部CT(HR)确诊并明确肺大泡位置。所有患者均无手术相关禁忌证, 无合并心、肝、肾等重要脏器功能严重障碍。采用随机数字表法将患者分为观察组和对照组, 每组45 例。

1.2 方法 两组患者均由同一组胸外科医师完成治疗。对照组采用三孔 VATS 治疗, 在患者腋中线第7 肋间做一长约1.0 cm 的切口, 置入30°胸腔镜, 分别在腋前线第4 肋间及腋后线第7 肋间做一长约2.0 cm 的切口为操作孔, 观察胸腔内情况, 如果有粘连, 可以用电凝钩分离, 如有小血管, 可以用超声刀进行夹闭离断, 然后自肺尖至肺底逐步探查查找肺大泡, 重点观察肺尖和肺下叶背段, 发现肺大泡后用双关节卵圆钳提起, 经另一操作孔置入腔内使用直线型切割缝合器于肺大泡基底部正常的肺组织进行切割缝合, 并取出肺大泡组织。观察组行单操作孔VATS 治疗, 在患者腋中线第 7 肋间做一长约1.0 cm 的切口, 置入30°胸腔镜, 在腋前线第4 肋间做一长约2.0 cm 的切口为操作孔, 术中操作与对照组相同。

1.3 观察指标及判定标准 比较两组患者手术相关指标、术后不同时间段(术后6、12、24 h)疼痛评分、手术前后血气指标。手术相关指标包括手术时间、术中出血量、术后胸管引流量、术后胸管放置时间、术后住院时间、患者对切口的满意度、住院总费用。血气指标包括PaO2和PaCO2水平。采用视觉模拟评分法(visual analogue score, VAS)评估两组的疼痛程度。VAS 评分标准：0 分：无疼痛；≤3 分：有轻微的疼痛；4～6 分：疼痛并影响睡眠, 尚能忍受；7～10 分：疼痛剧烈或难忍。切口满意度评分标准：非常满意：5分；满意：4分；较满意：3分；不满意：2分；极度不满意：1 分。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差表示, 采用t 检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术相关指标比较 两组手术时间、术后胸管引流量、术后胸管放置时间、住院总费用比较差异无统计学意义(P＞0.05)；观察组术中出血量(5.5±1.4)ml 少于对照组的(15.4±2.7)ml, 术后住院时间(4.3±1.1)d 短于对照组的(6.5±1.3)d, 患者对切口的满意度评分(4.5±0.4)分高于对照组的(3.6±0.8)分, 差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者手术相关指标比较

表1 两组患者手术相关指标比较

注：与对照组比较, aP＜0.05

指标 观察组(n=45) 对照组(n=45)手术时间(min) 60.2±10.1 56.2±11.45术中出血量(ml) 5.5±1.4a 15.4±2.7术后胸管引流量(ml) 234.8±50.5 252.1±45.8术后胸管放置时间(d) 3.2±1.3 3.6±1.5术后住院时间(d) 4.3±1.1a 6.5±1.3患者对切口的满意度(分) 4.5±0.4a 3.6±0.8住院总费用(元) 27750.9±2381.2 28532.7±2345.6

2.2 两组患者不同时间段术后疼痛评分比较 术后6、12、24 h, 观察组疼痛评分均明显低于对照组, 差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

2.3 两组患者手术前后血气指标变化情况比较 手术前, 两组PaO2和PaCO2水平比较差异无统计学意义(P＞0.05)；手术后, 观察组PaO2(97.36±5.53)mm Hg 明显高于对照组的(93.00±8.78)mm Hg, PaCO2(38.5±2.3)mm Hg 明显低于对照组的(42.1±2.5)mm Hg, 差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表2 两组患者不同时间段术后疼痛评分比较( 分)

表2 两组患者不同时间段术后疼痛评分比较( 分)

注：与对照组比较, aP＜0.05

组别 例数 术后6 h 疼痛评分 术后12 h 疼痛评分 术后24 h 疼痛评分观察组 45 2.2±0.5a 3.3±0.4a 3.6±0.7a对照组 45 3.4±0.7 5.1±0.3 5.3±0.2 t 9.358 24.150 15.665 P 0.000 0.000 0.000

表3 两组患者手术前后血气指标变化情况比较( mm Hg)

表3 两组患者手术前后血气指标变化情况比较( mm Hg)

注：与对照组比较, aP＜0.05

组别 例数 PaO2 PaCO2手术前 手术后 手术前 手术后观察组 45 84.12±11.02 97.36±5.53a 45.1±3.5 38.5±2.3a对照组 45 83.75±12.41 93.00±8.78 45.2±3.3 42.1±2.5 t 0.150 2.819 0.139 7.109 P 0.881 0.006 0.889 0.000

3 讨论

观察组术中出血量明显少于对照组, 差异有统计学意义(P＜0.05)。分析原因可能为单操作孔VATS 切口设计废除了背部辅助孔, 所有操作器械均由腋前线一个操作孔进出, 即避免了胸腔镜及操作器械于同一切口进入胸腔相互干扰, 又利于胸腔镜可以全面的探查肺组织表面的肺大泡。此部位进胸主要为肋间肌, 肌肉层次少, 不易出血, 且出血后容易止血［4-8］。术后6、12、24 h, 观察组疼痛评分均明显低于 对照组, 差异有统计学意义(P＜0.05)。这可能与单操作孔VATS 可最大限度减少对肋间神经的损伤, 术后疼痛反应轻, 对感觉和运动影响也较小有关［9-12］。

观察组患者对切口的满意度评分明显高于对照组, 差异有统计学意义(P＜0.05)。这可能由于单操作孔废除了背部切口, 最大限度的减少了背部肌肉的损伤, 减轻了患者术后进行有效咳嗽及活动时所导致的疼痛, 使患者在生活质量上有明显的优势, 从而也提高了患者对切口的满意度［13］。由于患者疼痛的减轻, 使患者术后早期下床活动及进行肺功能康复训练, 术后拔除胸管后第2 天即可办理出院, 从而缩短了术后住院时间［14］。

本次研究中, 观察组手术时间与对照组比较, 差异无统计学意义(P＞0.05)。考虑与单操作孔VATS 手术应用初期操作不熟练及开展新技术新项目的学习曲线有关, 同时在操作过程中操作器械之间容易相互干扰, 切割缝合器与切除的肺大泡部位太近, 影响切割缝合器的打开, 从而影响手术操作, 导致手术时间过长。相信经过培训和现有腔镜操作经验的基础上, 会很快适应手术操作［15］。

综上所述, 单操作孔VATS 治疗肺大泡并自发性气胸可明显减少术中出血量、提高切口满意度、缩短住院时间、减轻疼痛和改善血气指标。