不同浓度七氟烷对冠心病非心脏手术患者 围术期心肌保护效应

黄宏艳 谢娟华 罗超军 赵丽

作者单位：518000 深圳市盐田区人民医院麻醉科(黄宏艳 罗超军 赵丽)；518000 深圳市龙华区人民医院麻醉科(谢娟华)

随着我国心血管疾病发病率不断增高, 对于冠心病危重患者, 围术期必须谨慎处理, 否则会引发严重的心血管事件, 对患者的生命安全造成严重的威胁［1］。尤其是冠心病患者围术期维持血流动力学稳定尤为重要。因此, 在冠心病患者的手术麻醉中, 必须维持足够的麻醉深度。据研究, 七氟烷可以有效地降低冠心病患者术后心肌肌钙蛋白血浆浓度, 有利于保护冠心病患者的心肌功能［2］。然而, 不同浓度的七氟烷吸入, 其对冠心病患者的心肌缺血保护作用不同。本研究通过对本院合并冠心病的胸腹部手术患者进行回顾与分析, 探讨不同浓度七氟烷对冠心病非心脏手术患者围术期心肌保护效应。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017 年7 月～2018 年10 月本院收治的90 例择期手术且合并冠心病的胸腹部手术患者作为研究对象, 所有患者均符合世界卫生组织缺血性心脏病的诊断标 准［3］。患者年龄20～65 岁, 平均年龄(40.26±10.50)岁；体质量65～75 kg, 平均体质量(69.74±4.21)kg。根据使用七氟烷浓度不同分为C 组、S1 组、S2 组, 各30 例。C 组年龄21～ 64 岁, 平均年龄(39.85±9.64)岁；体质量65～74 kg, 平均体质量(69.86±6.85)kg。S1 组年龄20～64 岁, 平均年龄(40.55± 9.64)岁；体质量66～75 kg, 平均体质量(69.76±4.50)kg。S2 组 年龄22～65 岁, 平均年龄(40.38±9.64)岁；体质量65～74 kg, 平均体质量(69.58±4.10)kg。三组患者的年龄、体质量等一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。纳入标准：美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅱ～Ⅲ级、美国纽约心脏病协会(NYHA)分级Ⅱ～Ⅲ级、左室射血分数正常, 手术时间＞2 h, 均无呼吸道感染病史, 术前禁食8 h。排除标准：药物过敏史、合并严重心力衰竭、心律失常、长期使用镇静药、精神障碍、妊娠期、哺乳期、近期服用抗炎药和激素类药物的患者。

1.2 方法 手术患者在麻醉前停止使用一切镇静镇痛药。进入手术室后使用多功能生命体征监测仪对患者的生命体征进行连续监测。开放右侧颈内静脉, 使用复方氯化钠注射液进行静脉滴注10 ml/(kg·h)。经桡动脉穿刺置管, 静脉注射依托咪酯0.2 mg/kg +丙泊酚0.5 mg/kg +顺苯磺酸阿曲库铵0.2～0.3 mg/kg +芬太尼5.0～6.0 μg/kg 进行麻醉诱导, 然后施行气管插管, 连接麻醉机, 进行机械通气, 保持潮气量为6～7 ml/kg、呼吸频率为12～15 次/min, 呼吸比为1︰2。 每隔30 min 检测1 次血气指标。根据血气分析调节通气参数, 维持动脉血二氧化碳分压(PaCO2)水平35～45 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)。麻醉维持方案：静脉泵入顺苯磺酸阿曲库铵0.2 mg/(kg·h)+丙泊酚3.0～6.0 mg/(kg·h)+瑞芬太尼 0.05 mg, 每组依据BIS 值调整。S1 组持续吸入七氟烷1.30%～ 3.00%, 一直到手术结束前15 min, BIS 值维持在45～55；S2 组持续吸入七氟烷0.25%～1.30%, 一直到手术结束前15 min, BIS 值维持在45～55；C 组为对照组, 不吸入七氟烷, BIS 值维持在45～55。

1.3 观察指标及判定标准 比较三组患者术中心血管不良事件发生情况和不同时间点(麻醉诱导时、插管即刻、拔管即刻)血清hs-cTnT、cTnT、hs-CRP 水平。不良事件主要包括高血压、低血压、心动过速、心动过缓、心肌缺血、期前收缩、房颤。在麻醉诱导前、气管插管当下、拔除气管导管当下, 记录患者的心电图ST 段, 当ST 段压低＞1 mm, 持续＞60 s, 评定为心肌缺血［4］。

1.4 统计学方法 采用SPSS20.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差表示, 采用t 检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者术中心血管不良事件发生情况比较 S1 组、S2 组高血压发生率低于C 组, S1 组低血压、心动过缓发生率均高于C 组、S2 组, S2 组心动过速、心肌缺血、期前收缩、房颤发生率均低于C 组、S1 组, 差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2.2 三组患者不同时间点血清hs-cTnT、cTnT、hs-CRP 水平比较 S1 组、S2 组拔管即刻hs-cTnT、hs-CRP 及cTnT水平均低于C 组, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。S2 组拔管即刻hs-cTnT、hs-CRP 水平均低于S1 组, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。S2 组拔管即刻cTnT 水平均高于S1 组, 差异无统计学意义(P＞0.05)。三组患者麻醉诱导时、插管即刻的hs-cTnT、cTnT、hs-CRP 组间两两比较差异无统计学意义(P＞0.05)。三组患者拔管即刻的hs-cTnT、cTnT、hs-CRP 均高于麻醉诱导时、插管即刻, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表1 三组患者术中心血管不良反应发生情况比较［n(%)］

表2 三组患者不同时间点血清hs-cTnT、cTnT、hs-CRP 水平比较

表2 三组患者不同时间点血清hs-cTnT、cTnT、hs-CRP 水平比较

注：与C 组比较, aP＜0.05；与S1 组比较, bP＜0.05；与本组拔管即刻比较, cP＜0.05；t1、P1：C 组与S1 组比较；t2、P2：C 组与S2 组比较；t3、P3：S1 组与 S2 组比较

组别 例数 hs-cTnT(ng/L) cTnT(ng/L) hs-CRP(mg/L)麻醉诱导时 插管即刻 拔管即刻 麻醉诱导时 插管即刻 拔管即刻 麻醉诱导时 插管即刻 拔管即刻C 组 30 7.09±1.08c 7.08±1.09c 13.62±1.00 92.33±13.50c 92.32±13.50c 106.50±15.00 1.59±0.18c 1.60±0.19c 2.60±0.18 S1 组 30 7.06±1.10c 7.05±1.10c 10.63±1.32a 90.28±15.00c 90.30±15.00c 98.08±10.50a 1.63±0.21c 1.62±0.23c 2.08±0.19a S2 组 30 7.06±1.08c 7.05±1.08c 9.10±1.23ab 90.60±12.62c 91.45±12.62c 99.00±12.62a 1.63±0.20c 1.62±0.19c 1.90±0.18ab t1 0.11 0.11 9.89 0.51 0.55 2.52 0.80 0.37 10.88 P1 0.91 0.91 0.00 0.61 0.59 0.01 0.43 0.71 0.00 t2 0.11 0.11 15.62 0.51 0.25 2.10 0.81 0.41 15.06 P2 0.91 0.91 0.00 0.61 0.80 0.04 0.42 0.69 0.00 t3 0.00 0.00 4.64 0.09 0.32 0.31 0.00 0.00 3.77 P 3 1.00 1.00 0.00 0.93 0.75 0.76 1.00 1.00 0.00

3 讨论

冠心病患者手术应激反应容易导致心血管系统负荷严重增加, 导致心肌梗死或者猝死［5,6］。本研究认为, 对于冠心病患者而言, 可通过优化手术麻醉方案, 进而减少心血管不良事件的出现。cTnT 是一种重要的心肌调节蛋白, 可以反映心肌坏死的程度, 也是目前判断心肌受损的重要标准。相关研究认为hs-cTnT 可以更加迅速、准确诊断急性心肌 梗死［7,8］。hs-CRP 是一种急性炎症指标, 当心肌细胞存在炎症反应时, 其血清hs-CRP 呈高水平表达。

本研究显示, S1 组、S2 组高血压发生率低于C 组, S1 组低血压、心动过缓发生率均高于C 组、S2 组, S2 组心肌缺血、低血压、心动过速、期前收缩发生率均低于C 组、S1 组, 差异有统计学意义(P＜0.05)。S1 组、S2 组拔管即刻hs-cTnT、hs-CRP 及cTnT 水平均低于C 组, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。S2 组拔管即刻hs-cTnT、hs-CRP 水平均低于S1 组, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。S2 组拔管即刻cTnT 水平均高于S1 组, 差异无统计学意义(P＞0.05)。三组患者麻醉诱导时、插管即刻的hs-cTnT、cTnT、hs-CRP 组间两两比较差异无统计学意义(P＞0.05)。三组患者拔管即刻的hs-cTnT、cTnT、hs-CRP 均高于麻醉诱导时、插管即刻, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。由此可见, 吸入低浓度七氟烷比吸入高浓度七氟烷更有利于保障冠心病患者的围术期安全。本研究提示七氟烷可以减少缺血性心肌细胞进一步缺血, 减少心血管相关并发症, 有利于提高患者麻醉安全性。七氟烷通过抑制心肌细胞凋亡, 激活ATP 敏感性钾通道 (KATP), 减轻活性氧生成量, 抑制炎症介质释放, 从而降低冠状动脉阻力, 改善心肌灌注和心功能, 减少心律失常等不良事件。

综上所述, 对于合并冠心病的非心脏手术患者, 手术麻醉采取低浓度七氟烷吸入比高浓度七氟烷吸入更加安全, 可以有效地减少心血管不良事件的发生, 更有利于保护患者的心肌功能。