儿童骨关节化脓性感染的细菌谱及耐药性 分析

刘仕哲 付桂兵 唐盛平

儿童骨关节化脓性感染相对成人发病率较高, 近年来有所增高, 特别是在发展中国家, 经济和卫生条件比较落后的地区发病率也较高［1］。引起儿童骨关节化脓性感染的致病菌很多, 最常见的为金黄色葡萄球菌, 且MRSA 感染有增多的趋势［2］。根据致病菌类型及药物敏感试验合理选用抗生素是控制骨关节化脓性感染的有效手段。目前对儿童骨关节化脓性感染致病菌类型的研究报道较少, 并且存在地域性差异, 本研究对深圳市儿童医院小儿骨科收治的89 例骨关节化脓性感染患儿的致病菌类型及其耐药情况进行总结分析, 旨在为临床用药治疗提供参考。现将具体研究情况报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2014 年1 月～2017 年12 月深圳市儿童医院小儿骨科收治的89 例骨关节化脓性感染患儿的临床资料。其中, 男50 例, 女39 例；年龄15 d～13 岁；化脓性关节炎54 例, 骨髓炎23 例, 骨髓炎合并化脓性关节炎12 例。见表1。

表1 2014～2017 年本院骨关节化脓性感染患儿分布情况(n)

1.2 纳入标准 所有患儿必须满足以下条件：①于本院骨科因骨关节化脓性感染住院患儿；②局部症状表现为红、肿、热、痛；③血培养或脓液培养有细菌生长；④经关节肿胀部位穿刺、X 线、CT、磁共振成像(MRI)、病理检查或手术等方式均已明确诊断。

1.3 排除标准 ①外伤后、手术后或医源性引起的骨关节化脓性感染；②血培养或脓液培养未见细菌生长；③由特殊感染(如结核细菌)引起者；④呼吸道及肠道感染、烫伤后感染、肛周脓肿等。

1.4 方法 采用无菌操作技术收集89 例患儿的静脉血和脓液标本, 各89 份。将所收集的静脉血和脓液标本分别接种于血琼脂平板上, 进行细菌培养, 分别采用本院的梅里埃VITEK 2 Compact 全自动细菌鉴定及药敏分析系统进行检测。所有患儿均于入院时给予检测各项炎性指标, 包括WBC、CRP、ESR、降钙素。

1.5 观察指标 观察并分析所收集标本的细菌培养结果、主要致病菌药物敏感试验结果；比较以金黄色葡萄球菌为致病菌的不同疾病类型的MRSA 感染情况；比较MRSA(+)与 MRSA(-)感染患儿、耐药菌与非耐药菌感染患儿炎性指标(WBC、CRP、ESR、降钙素)水平。

1.6 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件对数据进行统计分析。计数资料以率(%)表示, 当频数＜5 时, 采用Fisher精确检验, 反之采用χ2检验, 两两比较采用Bonferroni 法, 校正检验水平α’=0.0167；符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示, 采用t 检验, 若不符合正态分布的计量资料以中位数(P50)表示, 采用Mann-Whitney U 检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 细菌培养结果 89 例患儿共培养出11 种细菌。主要以金黄色葡萄球菌为主, 有63 例(70.79%), 肺炎链球菌5 例(5.62%), 沙门菌群5 例(5.62%), 表皮葡萄球菌4 例(4.49%), 人葡萄球菌4 例(4.49%), 化脓链球菌2 例(2.25%), 铜绿假单胞菌2 例(2.25%), 近平滑假丝酵母、流感嗜血杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌、无乳链球菌各1 例(1.12%)。

2.2 主要致病菌药物敏感试验结果 63 株金黄色葡萄球菌中有24 株为MRSA, 表皮葡萄球菌4 株均为MRSCN, 人葡萄球菌4 株中2 株为MRSCN。MRSA 及MRSCN 均对万古霉素及利奈唑胺敏感, 未发现对万古霉素耐药的菌株。不同疾病类型主要致病菌及耐药菌分布情况, 见表2, 表3。2014～ 2017 年骨关节化脓性感染患儿金黄色葡萄球菌占总致病菌比例分别为60.00%、58.33%、89.47%、72.73%；MRSA占金黄色葡萄球菌比例分别为46.67%、42.86%、29.41%、37.50%。见表4。

表2 不同疾病类型主要致病菌分布情况(株)

表3 不同疾病类型耐药菌分布情况(株)

表4 2014～2017 年骨关节化脓性感染患儿金黄色葡萄球菌及MRSA 分布情况(株, %)

2.3 以金黄色葡萄球菌为致病菌的不同疾病类型中MRSA感染情况比较 以金黄色葡萄球菌为致病菌的骨髓炎、化脓性关节炎、骨髓炎合并化脓性关节炎中MRSA 感染所占比例分别为55.56%、26.32%、57.14%。Fisher 精确检验分析结果显示, 以金黄色葡萄球菌为致病菌的不同疾病类型中MRSA感染所占比例比较, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表5。两两比较采用Bonferroni 法调整α 水平, 结果显示, 骨髓炎与化脓性关节炎中MRSA 感染所占比例比较, 差异无统计学意义(P=0.33＞0.0167)；骨髓炎与骨髓炎合并化脓性关节炎中MRSA 感染所占比例比较, 差异无统计学意义(P=1.00＞0.0167)；骨髓炎合并化脓性关节炎与化脓性关节炎中MRSA 感染所占比例比较, 差异无统计学意义(P=0.18＞0.0167)。见表6。

2.4 MRSA(+)与MRSA(-)感染患儿炎性指标比较 24 例MRSA 感染患儿中7 例未测, 65 例MRSA(-)感染患儿中有34 例未测。MRSA(+)与MRSA(-)感染患儿CRP 水平比较, 差异有统计学意义(P=0.004＜0.05)。MRSA(+)与 MRSA(-) 感染患儿WBC、ESR、降钙素水平比较, 差异无统计学意义(P=0.244、0.506、0.821＞0.05)。见表7。

2.5 耐药菌与非耐药菌感染患儿炎性指标比较 耐药菌感染患儿30 例中有11 例未测, 非耐药菌感染患儿59 例中 30 例未测。耐药菌与非耐药菌感染患儿CRP 水平比较, 差异有统计学意义(P=0.021＜0.05)。耐药菌与非耐药菌感染感染患儿WBC、ESR、降钙素水平比较, 差异无统计学意义(P=0.305、0.636、0.908＞0.05)。见表8。

表5 以金黄色葡萄球菌为致病菌的不同疾病类型中MRSA 感染情况比较(株)

表6 以金黄色葡萄球菌为致病菌的不同疾病类型中MRSA 感染情况比较(株)

表7 MRSA(+)与 MRSA(-)感染患儿炎性指标比较(P50)

表8 耐药菌与非耐药菌感染患儿炎性指标比较(P50)

3 讨论

儿童骨关节化脓性感染治疗措施主要以有效抗感染、营养支持及手术等综合治疗。而根据致病菌种类和相应的药物敏感试验合理使用抗生素是控制儿童骨关节化脓性感染的重要手段。金黄色葡萄球菌通常是儿童肌肉、骨骼感染最常见致病菌［3］。应灏等［4］报道上海地区1995～2003 年72 例儿童骨关节化脓性感染致病菌中金黄色葡萄球菌占57.7%, 大肠埃希菌、表皮葡萄球菌、铜绿假单胞菌也比较常见。张天久等［5］报道102 例骨关节化脓性感染患儿中金黄色葡萄球菌感染患儿89 例(87.30%), 化脓性链球菌感染3 例(2.94%), 肺炎克雷伯菌、溶血性葡萄球菌感染各2 例(1.96%), 肺炎链球菌、缓症链球菌、表皮葡萄球菌、海氏肠球菌、阴沟肠杆菌及铜绿假单胞菌感染各1 例(0.98%)。本研究中89 例患儿中金黄色葡萄球菌感染63 例(70.79%), 4 年来本地区儿童骨关节化脓性感染以金黄色葡萄球菌感染为主, 并且所占比例有逐年增加的趋势；同时本地区儿童骨关节化脓性感染中肺炎链球菌、沙门菌群、表皮葡萄球菌、人葡萄球菌感染较为常见, 化脓链球菌、铜绿假单胞菌感染比较少见。

随着抗菌药物的广泛应用, 细菌的耐药性问题已是一个重大公共卫生问题。有不少的国内外报道MRSA 感染率逐年上升, 且MRSA 所致骨关节化脓性感染的流行存在明显的地域性和时间差异。在沙特阿拉及芬兰没有MRSA 相关报 道［6,7］。应灏等［4］报道15 例致病菌为金黄色葡萄球菌中仅2 例为MRSA。张天久等［5］报道89 例金黄色葡萄球菌感染患儿中MRSA 感染占50.6%。Agrawal 等［8］研究中, 发现 61 例骨关节化脓性感染患儿中致病菌为金黄色葡萄球菌, 其中MRSA 占22%。Rosanova 等［9］研究发现40 例骨关节化脓性感染患儿细菌培养为金黄色葡萄球菌, 其中MRSA 感染患儿为19 例(63.3%)。Arnold 等［10］回顾2000～2004 年158 儿童骨关节化脓性感染致病菌的变化, MRSA 所占比例从4%上升至40%。本研究中63 例金黄色葡萄球菌感染患儿中有24 例MRSA 感 染, 占38.10%。从2014～2017 年, MRSA占金黄色葡萄球菌比例分别为46.67%、42.86%、29.41%、37.50%, 有下降趋势。分析其原因, 认为这和近些年来严格控制抗菌药物应用指征和避免抗菌药物滥用有一定关系。通过统计分析还发现, 以金黄色葡萄球菌为致病菌的骨髓炎、化脓性关节炎、骨髓炎合并化脓性关节炎中MRSA 感染所占比例分别为55.56%、26.32%、57.14%, 比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。同时本研究发现, 虽然表皮葡萄球菌、人葡萄球菌感染患儿分别为4 例, 但MRSCN 感染患儿所占比例较大。Lee 等［11］发现有耐万古霉素的MRSA 菌株。但本研究中MRSA 及MRSCN 均对万古霉素及利奈唑胺敏感, 未发现对万古霉素耐药的菌株。

本研究通过Mann-Whitney U 检验判断MRSA(+) 与 MRSA(-)感染患儿、耐药菌与非耐药菌感染患儿入院时的炎性指标(WBC、CRP、ESR、降钙素)是否有差异, 发现CRP水平显著增高有助于提示骨关节化脓性感染致病菌为MRSA或耐药菌。Benvenuti 等［12］在研究儿童肌肉骨骼感染时, 通过分析普通炎症、局部感染、弥散感染三种程度感染中年龄、性别、CRP、WBC、体温、脉搏、心率等指标, 发现随着CRP 水平升高感染程度越严重。

综上所述, 儿童骨关节化脓性感染使用抗生素治疗, 在未明确致病菌情况下, 可根据当地常见致病菌选用抗生素。因为致病菌种类及耐药性存在明显地域性差异, 还需进行多中心的数据研究。同时本研究在收集MRSA 及耐药菌感染的骨关节化脓性感染患儿入院时降钙素水平时, 发现24 例MRSA 感染患儿中7 例未测, 65 例MRSA(-)感染患儿中有34 例未测, 30 例耐药菌感染患儿中有11 例未测, 59 例非耐药菌感染患儿中30 例未测。因此对于降钙素统计学意义有较大干扰。这也是本研究欠缺的地方。