富亮氨酸胶质瘤失活1蛋白抗体致面-臂肌张力障碍发作的病例一例及文献回顾

陈 卓， 崔诗爽， 刘晓英， 王 刚

（1.上海交通大学医学院附属瑞金医院神经内科，上海 200025；2.安徽省广德县人民医院神经内科，安徽 242200）

病例：患者为男性，68岁，因“发作性左上肢及口角不自主动作1个月”至我院就诊。患者入院前1个月，出现左上肢不自主运动，表现为左肩上抬，左肘弯曲，左前臂旋内，左腕伸直及左手指屈曲，不自主动作逐渐发展至左面颊及口角，头部向左侧抽动，持续数秒钟好转（见图1）。患者每日发作十余次，睡眠欠佳及劳累后发作频繁，发作时患者有流涎，胡言乱语，重复语言（如重复说“来电话了，快接电话”），但发作时神志清楚，无二便失禁，无舌咬伤。病程中患者神清，精神一般，饮食可，睡眠差（早醒伴入睡困难，每日睡眠3～4 h），近期体重减轻5 kg。患者 13年前“因捐献肾源行左肾切除”；既往吸烟40支/天，已戒20年；饮白酒约100 mL/d。

图1 患者发作模式

对患者进行神经系统检查，结果显示，其神志清，对答切题，时间、地点、人物定向力可，言语清晰流畅；双侧瞳孔等大等圆，直径3 mm，对光反射存在，双侧眼球运动正常，水平眼震无，双侧额纹对称，两侧鼻唇沟对称，口角稍右歪，伸舌居中，双侧咽反射存在，四肢肌张力及肌力正常，四肢腱反射（++）；双侧指鼻试验及跟膝胫试验稳准；浅感觉及深感觉正常；左侧巴宾斯基征（±），余病理征均为阴性。简易智力状态检查量表评分22分，蒙特利尔认知评估量表评分16分（小学文化）。

实验室检查示，其甲状腺功能及肿瘤指标无异常，抗梅毒螺旋体抗体及艾滋病毒抗体均为阴性。常规脑电图检查提示，θ频带分布于两侧半球，功率值增高；动态脑电图提示患者有发作时，同步脑电图无异常改变，睡眠分期欠清晰，低幅梭波可见。头颅MRI的T1及T2加权、液体衰减反转恢复序列及弥散加权序列扫描显示，颅内未见明显异常信号灶，轻度脑萎缩 。胸部CT检查提示，患者两肺肺气肿；右肺中叶小结节，左肺多发小结节；两侧局部胸膜增厚；纵隔内及两侧腋窝多发淋巴结。患者的脑脊液细胞、蛋白均位于正常范围，潘氏试验（-），微生物（-）；脑脊液中存在富亮氨酸胶质瘤失活1蛋白 （leucine-rich glioma inactivated 1,LGI1）抗体 1∶1（见图 2），血清自身免疫性抗体（-）（细胞因子微球检验技术）。

图2 患者脑脊液免疫荧光图

故临床诊断患者为抗LGI1抗体脑炎，予患者左乙拉西坦1．0 g每日2次口服，控制其不自主动作发作，但患者情况并无改善。最终患者因经济原因出院，出院后其症状仍有反复发作，每日发作10～20次，并出现左侧下肢疼痛伴发作性抽搐。追问其病史，发现其曾于发病中跌倒，致左侧股骨骨折。 患者于初次入院约1个月后再次入住我院诊治，予每日1次静脉滴注丙种球蛋白30 g，治疗5 d，并同时予以卡马西平200 mg每日3次口服，患者的症状较之前明显好转。出院后电话随访2个月，患者的不自主动作发作频率较前明显减少，每日发作0～2次，睡眠情况也较前有所改善，每日睡眠时间6～7 h，电话中询问患者，其自述无明显定向力及记忆力及计算力障碍。

讨论：抗LGI1抗体相关脑炎是自身免疫性脑炎中发病率仅次于抗N-甲基-D-天冬氨酸受体脑炎的一个类型，约占自身免疫性脑炎的1/10[1]。自2010年Irani等[2]首次发现抗LGI1抗体相关边缘性脑炎和2013年金丽日等[3]首先再国内报道首例LGI1抗体脑炎以来，血及脑脊液LGI1抗体阳性是诊断该病的特异性标志物，脑脊液LGI1抗体阳性是抗LGI1抗体相关自身免疫性脑炎的特异性标志物[4]。本例报道的患者，脑脊液LGI1抗体阳性，结合临床表型可确诊为LGI1抗体相关脑炎。

抗LGI1抗体脑炎多见于中老年男性，临床表现主要包括癫痫、认知障碍及睡眠障碍等。其中，最具有诊断意义的典型临床表型为面-臂肌张力障碍发作 （facio-brachial dystonic seizure,FBDS），患者发作时表现为短暂快速、同侧面部和上肢为著的肌张力障碍样发作，可持续数秒，且发作频繁，可以高达每日数百次，并可伴感觉异常先兆、意识改变等。既往报道发现，患者发作时肢体远端手指为舒展位，少见流涎，而本例报道的患者具有类似表现，但肌张力障碍表型略有不同，手指表现为屈曲（见图1）。目前，关于FBDS究竟属于癫痫还是肌张力障碍，尚存争议。FBDS发作特点中的突发突止、刻板特点支持癫痫，然而发作形式又与肌张力障碍相似。杨宇等[5]观察了5例患者，其均存在脑内异常放电，而抗癫痫药物虽对FBDS疗效差，但也可以部分抑制其发作，故认为FBDS为癫痫发作。由于FBDS对抗癫痫药物存在抵抗，而对免疫治疗反应良好，且发作时患者通常没有意识改变，发作期脑电图亦无异常（仅一小部分患者表现为异常），以及无法识别其癫痫灶起源，因此多数学者支持将FBDS定义为起源于皮质和皮质下部位的偏侧肌张力障碍[6-7]。本例报道的患者，同样发作时脑电图未见异常，且对抗癫痫药物存在抵抗，故认为定性肌张力障碍更合理。此外，由于该病可累计边缘叶系统，患者还可以出现认知障碍及睡眠障碍，该例患者也符合上述表现。既往报道显示，抗LGI1抗体相关脑炎患者较少合并肿瘤，而有5%～10%的患者可合并肿瘤，且多为胸腺瘤[8]。本例报道的患者，其胸部CT显示右肺中叶小结节，左肺多发小结节，且目前尚未发现其合并胸腺及肺部肿瘤的确切证据，故倾向于考虑其为良性结节病变。

抗LGI1抗体相关脑炎患者的头颅MRI T2及FLAIR序列可发现双侧海马区高信号，少数患者可表现为一侧海马区异常信号[9]。但Irani等[10]的研究显示，即使急性期MRI海马未见异常信号，在病情恢复后的随访观察中仍可发现患病组的脑和海马体积明显小于正常对照组，提示颞叶信号异常并非诊断抗LGI1抗体脑炎的必要条件。此外，该病患者的脑电图可表现为一侧或双侧癫痫样放电或局灶性慢波活动，对于本病的诊断尚缺少特异性。本例报道的患者在FBDS发作时，脑电图示未见明确异常放电，头颅MRI未见海马明显异常信号，均与既往报道符合。不足之处在于，该患者未回我院复查头颅MRI及脑电图。

对于抗LGI1抗体相关脑炎患者，主要推荐进行免疫治疗，总体预后良好。一线治疗包括有糖皮质激素、丙种球蛋白、血浆置换，部分患者遗留近记忆力障碍，总体病死率为6%[11-12]。本例报道的患者在采用丙种球蛋白治疗后，发作次数明显减少，临床有效，目前正在继续随访中。

总之，对于有FBDS特异临床特征的患者，需考虑到抗LGI1抗体相关脑炎的可能，及时行相关抗体检测，早期诊断并给予免疫治疗，预后良好。

致谢：感谢上海建筑设计研究院的高蓉蓉女士为本文绘制发作模式图。