甲状腺结节鳞状上皮化生1例报道及文献复习

况李君， 王 怡， 陆采葑， 樊金芳， 吴 敏， 周 伟,2

（1.上海交通大学医学院附属瑞金医院卢湾分院a.超声科；b.病理科，上海 200020；2.上海交通大学医学院附属瑞金医院超声科，上海 200025）

甲状腺鳞状上皮化生 （squamous metaplasia，SM）可发生于肿瘤和非肿瘤性疾病，包括桥本甲状腺炎、腺瘤性甲状腺肿、甲状腺囊肿、滤泡性腺瘤、炎病及各种癌等[1]。甲状腺内结节SM患者的临床及影像学表现均缺乏特异性，特别是在部分良性甲状腺病变中，SM有时与恶性结节表现相似，因而易被误诊。据了解，至今国外文献报道了约20例甲状腺SM病例[1-7]。本研究回顾性分析1例甲状腺结节SM患者的常规超声及超声造影表现，并结合文献进行探讨，以加深对该病的认识，提高超声诊断水平。

资料与方法

一、临床资料

患者为女性，51岁，体检超声检查结果提示其右侧甲状腺存在可疑结节。患者无任何不适，颈部查体未发现任何异常。患者行常规超声及超声造影检查后,经超声引导下行甲状腺结节的细针穿刺细胞学检查 （ultrasound-guided fine needle aspiration cytology，US-FNAC），细胞学病理检查结果提示为甲状腺乳头状癌 （papillary thyroid carcinoma，PTC）可能,遂入我院进行手术治疗。

二、仪器和检查方法

1．常规超声：所用仪器为东芝APLIO500彩色多普勒超声诊断仪，线阵探头，探头频率8～12 MHz。检查时受检者取仰卧位，充分暴露颈前区，必要时头侧偏，评估以下各项观察指标。常规超声指标包括位置、大小、内部回声、是否与包膜接触、形态、边界、钙化及后方衰减情况；彩色多普勒超声观察结节周边及内部血供情况。

2．超声造影：检查前患者均签署知情同意书，由资深医师选取线阵探头进行甲状腺造影。超声对比剂选用声诺维（Sonovue，Bracco），注入 5 mL 生理盐水后反复用力震荡，直至形成白色乳样混悬微泡，经肘静脉团注1．2 mL，留取3 min动态图像，然后由2名造影经验丰富的超声医师独立分析图像，得出诊断结果，意见不一致时，经讨论协商一致。超声造影观察指标包括对比剂进入结节时间的快慢（快进、同进、慢进），达峰值时增强强度（高增强、等增强、低增强）、对比剂分布的均匀性（均匀、不均匀），以及结节内对比剂消退快慢（早期消退、无早期消退）[8]，均与周围甲状腺实质进行比较。所获动态图像用QontraXt超声对比剂多参数定量分析工具分析。

3．US-FNAC采集标本：患者取平卧位，将枕头垫于肩和颈下，保持颈部后仰，充分暴露颈前区。常规消毒颈部皮肤，采用7号针头，5 mL注射器。超声实时引导进针，直至显示针尖到达病灶部位，每个结节穿刺2～5次，穿刺过程由2位具有穿刺2年以上经验的医师完成[9]。

结 果

一、常规超声检查

甲状腺大小及形态正常，边界清晰，表面光滑、包膜完整，内部呈密集中等回声，回声分布尚均匀。右侧甲状腺下极可见一个低回声，大小约为6．7 mm×5．0 mm×4．1 mm，与包膜接触，形状欠规则，边界尚清，内部回声欠均匀，内见细点状强回声，后方回声无明显改变，彩色多普勒超声见结节内血供程度低（见图 1、2）。

二、超声造影

经肢体静脉注射超声对比剂后,在15 s时可见对比剂进入结节的时间晚于周围甲状腺实质，22 s时可见结节增强达到峰值，强度低于周边甲状腺实质，结节的消退快于甲状腺实质，呈现低增强（见图3～6）。

图1 右侧甲状腺内低回声结节紧贴包膜，形态欠规则（箭头）

图2 结节（箭头）内中央区域可见星点状血流信号

图3 超声对比剂进入结节（箭头）晚于甲状腺实质

图4 结节内增强峰值（箭头）低于甲状腺实质

三、病理结果

术中冰冻切片病理诊断为“右侧”结节性甲状腺肿伴纤维结节形成。术后标本病理检查诊断为“右侧”结节性甲状腺肿伴纤维结节SM。

镜下可见，结节状病灶为有明显增厚的纤维包膜包裹的鳞状上皮成分，均可见SM，鳞状上皮无明显异型性，未见核分裂相，缺乏颗粒层和角化层（见图 7）。

图5 超声造影显示峰值灌注模式

图6 甲状腺SM结节造影时间强度-曲线图

图7 结节内可见散在的鳞状上皮成分（HE，×40）

四、文献复习

检索数据库显示，先前国外文献中已报道了约20例甲状腺SM病例[1-7]。虽然SM在甲状腺中不常见，特别是未成熟和非典型时，对于细胞病理学家来说是一个重要的诊断陷阱[1]。另外，细针穿刺后的鳞状化生可能会导致误诊，如果鳞状化生占据大面积，可致使模糊潜在的PTC病变，故而成为诊断中的一个难点[3]。在超声声像图上甲状腺SM与PTC有许多相似之处，声像图不典型，且常合并PTC发生，US-FNAC中常将甲状腺SM误诊为PTC[1,3,10-11]；甲状腺SM病理免疫组织化学分析中，SM对细胞角蛋白-19、高分子量细胞角蛋白和p63蛋白显示出强烈的阳性反应，且在SM中的表达强于PTC，而SM中的galectin-3的表达弱于PTC，甲状腺球蛋白在SM中的表达呈阴性[3-4,12]。

讨 论

一、SM的临床概述

甲状腺中通常不含鳞状细胞，故关于甲状腺内鳞状细胞的起源仍存在争议。有学者认为，鳞状上皮来源于各种胚胎残余物，如甲状舌管结构、胸腺上皮和支气管体残余、鳃弓残余等[13-14]。除此之外，SM也是一种原因。SM是一种细胞反应，多数是由于环境改变而作为修复的一个过程。甲状腺中SM可能是干细胞从修复性滤泡上皮向鳞状上皮进行分化的间接结果,在慢性刺激、炎症、接触化学刺激物或致癌物的情况下，细胞更可能发生这种化生[1]。1922年，甲状腺SM首次被描述。尽管不常见，但其与甲状腺其他各种病变间有广泛的联系，既可合并发生，又可具有类似的表现，广泛SM的发生甚至可导致原发性鳞状细胞癌或未分化癌的假阳性诊断[15]。而在恶性病变中，SM最常见于合并乳头状甲状腺癌，其发生率为7%～71%[1]。

二、本例超声及细针穿刺误诊分析

本例中甲状腺结节SM二维超声主要表现为欠规则的实性低回声,并伴微钙化，而PTC主要的超声表现为实性低回声、边缘毛糙、形态多不规则、纵横比≥1、微钙化[16]。因此，本例患者的结节PTC与二维声像图上不易鉴别。甲状腺乳头状微小癌彩色多普勒超声多表现为低血供表现[10]，可能由于恶性肿瘤生长大多受血管生成因子的刺激，在局部形成丰富的血管网，而结节较小时可能血管网生成尚不完善，或机器对低速血流的显示不敏感。本例患者的结节在彩色多普勒超声图像上亦显示内部血供程度低，与甲状腺乳头状微小癌表现类似。超声造影可反映组织微循环血流灌注状态，还可显示病灶内不同区域灌注的强度及灌注和消退的先后顺序[8]。研究表明，甲状腺良恶性结节的超声造影增强模式有很大差异，其中环型增强是良性结节的重要特征[17]，PTC超声造影多呈不均匀增强、低增强[18]。本例患者的甲状腺结节超声造影显示灌注晚于周围甲状腺实质，呈低增强，与PTC表现有相似之处。可能因为结节直径小于10 mm，且小于10 mm的结节主要是乏血供表现有关[19]。由此可见，采用常规超声及超声造影对两者进行鉴别诊断较困难，最终确诊仍需依靠病理学依据。

US-FNAC可以提供细胞病理学依据，具有微创、安全、简便、准确的特点，被认为是鉴别良恶性甲状腺结节主要的初筛手段。其诊断水平与穿刺针大小、操作人员的熟练程度、抽吸和涂片技术以及相关病理学专家经验是否丰富有关[9]。在本病例中，虽然术前US-FNAC是较明确的诊断，提示PTC可能，但最终组织病理学检查结果则为结节性甲状腺肿伴纤维结节SM。FNAC有其局限性，最大的不足是标本量少，组织学结构和细胞间基质大部分或完全丧失，几乎不能对肿瘤的病理学分类和分级诊断提供帮助。付燕飚等[20]在甲状腺内鳞状上皮结节个例报道中，通过术中冷冻切片考虑为高分化鳞状细胞癌，同时行患侧Ⅵ区淋巴结清扫，最终石蜡切片显示结节内全部为鳞状上皮成分，无明显异型性，未见核分裂相，Ⅵ区淋巴结全部为反应性增生。可见，无论是细胞学穿刺检查，还是冰冻病理学诊断，甲状腺SM都极易被误诊，成为甲状腺病变临床诊断中的陷阱[5,11]，故最终确诊必须依据石蜡切片病理学检查。

三、鉴别诊断

除了PTC，需要与甲状腺结节SM鉴别的疾病主要包括以下几项。①原发性甲状腺鳞状细胞癌：其为头颈部极罕见的恶性肿瘤，发病率占甲状腺癌的 0．2%～1．1%[21]。 其超声表现特点为，边界不清、形态不规则，肿块体积较大，内部可见片状极低回声区；彩色多普勒超声表现为少至中量血供[22]。本研究报道的病例其结节较小，血供亦不丰富，有助于鉴别。此外，原发性甲状腺鳞状细胞癌早期即浸润周围组织喉返神经受累，患者可出现声音嘶哑，病程进展较快[23]。②结节性甲状腺肿：该病病程较长，患者多无临床症状，超声表现为内部结节呈多发性，形态饱满，边界欠清，可有钙化灶、囊性变等；超声造影表现多样，与周围甲状腺组织同步增强是其主要表现特征[24]。与本研究患者的单发结节亦有不同之处，以上均有助于鉴别诊断。

总体来说，甲状腺内发生SM较罕见，在超声图像上与PTC有相似性，细胞学检查及术中冰冻病理易误诊，在病程初期较难做出鉴别诊断，最终诊断仍需结合组织病理检查。