增强型体外反搏对冠状动脉慢血流患者脉搏波传导速度及内皮功能的影响

刘全未 赵增光 霍雨佳 李玲瑶

冠状动脉慢血流(coronaryslowflow phenomenon，CSFP)是指经冠状动脉造影检查发现冠状动脉无明显狭窄但冠状动脉血流灌注延迟、速度减慢的现象，且其发病和冠状动脉痉挛、冠状动脉扩张、心脏瓣膜病变以及自身免疫疾病无关[1-2]。CSFP会导致患者出现心肌梗死、心肌缺血等心血管疾病，严重者会促使患者死亡[3]。有研究表明[4]，患有冠状动脉慢血流的患者，其内皮功能和血小板功能会产生一定的障碍，且其脉搏波传导速度也会发生改变。目前临床常规治疗起效慢、疗效差。增强型体外反搏(enhanced external counterpulsation，EECP)会对患者血流灌注压力、各级动脉血模式产生改变，导致血流剪切应力最终发生改变[5]，并且对血管内皮细胞功能有一定保护作用[6]，有理由推测EECP可能是一种有效治疗CSFP的非药物治疗手段，因此在本文研究实验中，应用EECP对CSFP患者进行治疗，旨在探究EECP对患者脉搏波传导速度(pulse wave velocity，PWV)及内皮功能的影响。

资料与方法

1.研究对象 选取2015年10月至2018年6月，在我院心内科接受治疗的CSFP患者60例，按照数字随机法将患者随机分为对照组和治疗组各30例；其中对照组男性患者16例，女性患者14例，平均年龄(56.5±7.2岁)；治疗组男性患者17例，女性患者13例，平均年龄(57.2±6.8)岁。所有患者在性别、年龄等一般资料对比中，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。(1)纳入标准：均采用数字化平板DSA系统进行选择性冠状动脉造影检查，由2名经验丰富的心血管介入医师进行血流评定，视频图像采集以30帧/s为标准，第1帧以造影剂刚好填充横跨冠状动脉开口开始，当血流到达远端血管标记处时计为最后1帧，测定3支主要冠状动脉中至少有1支冠状动脉经校正TIMI帧数＞27帧确诊为CSFP的患者。(2)排除标准：①有既往冠心病的患者；②患有先天性心脏病、外周血管疾病、心肌病、瓣膜病以及贫血患者；③肝肺肾功能不全的患者；④出现感染的患者；⑤有肿瘤病史的患者；⑥近期进行过外科手术的患者；⑦心功能NYHAⅡ级以上患者。所有患者及家属对本次研究均已知情，并签署知情同意书。

2.研究方法 (1)治疗方法：对照组使用拜阿司匹灵(拜耳医药保健有限公司，国药准字J20130078，规格 0.1 g/片)，1 次/d、瑞舒伐他汀钙片(鲁南贝特制药有限公司，国药准字H20080240，规格5 mg/片)，1次/d与单硝酸异山梨酯缓释片(鲁南贝特制药有限公司，国药准字H19991039，规格40 mg/片)，1次/d治疗；治疗组在对照组的基础上使用EECP进行治疗，1 h/次，6次/周，36次为一个疗程，在治疗过程中严格监测患者的生命体征。拜阿司匹灵瑞舒代他汀钙片与单硝酸异山梨酯缓释片使用剂量同对照组。

(2)冠状动脉血流速度检测：使用美国GE公司Innova 3100数字化平板DSA系统，采用冠状动脉造影检查对冠状动脉血流速度进行检测，主要检测对象为左冠状动脉前降支、左冠状动脉回旋支以及右冠状动脉，使用冠状动脉血流帧数来表示各动脉的血流速度，测定3支主要冠状动脉中至少有1支冠状动脉经校正TIMI帧数＞27帧确诊为CSFP，对符合诊断的病例纳入研究对象。

(3)PWV检测：使用北京鑫悦琦科贸有限责任公司VBP-9动脉硬化检测仪检测，测量开始治疗及治疗8周末时肱-踝动脉PWV(baPWV)，双侧 PWV中取平均值。患者采取仰卧位，确定两目标动脉搏动最明显的位置，使用压力感受器探头放置于该位置，测量两点之间的体表距离，同时对脉搏波传导时间进行记录，从而算出脉搏波传导速度。

(4)血小板平均体积(mean platelet volume，MPV)、不对称二甲基精氨酸(asymmetric dimethylarginine，ADMA)、血浆内皮素-1(endothelin-1，ET-1)水平检测MPV检测：抽取两组患者治疗前及8周末血样本5 mL待用，使用自动化血细胞分析仪进行血常规检查，检测血小板平均体积。ADMA、ET-1检测：取治疗前及8周末空腹静脉血5 mL，注入含有10%依地酸二钠30 μL和抑肽酶40 μL试管中，均匀混合后4℃，3 000 r/min，离心10 min，分离出血浆，至-80℃冰箱中保存。使用酶联免疫吸附试验法测定ADMA水平；使用放射免疫法测定血浆ET-1水平。试剂盒均购自于上海江莱生物科技有限公司。

(5)不良反应发生情况统计：对两组患者治疗过程中出现的头晕头痛、面部灼热及全身乏力等不良反应进行统计，并进行组间比较。

3.统计学方法 采用SPSS20.0统计软件进行分析处理。计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用频数和百分比表示，组间比较采用卡方检验。以P＜0.05为具有统计学意义。

表1 两组患者治疗前后PWV及部分生化指标比较(±s)

表1 两组患者治疗前后PWV及部分生化指标比较(±s)

注：∗治疗前后比较，P＜0.05

项目 对照组(n＝30)治疗组(n＝30) t值 P 值PWV/(m/s) 治疗前 5.43±0.29∗ 5.44±0.30∗ 0.13 ＞0.05治疗后 5.10±0.42 4.50±0.30 6.38 ＜0.05 MPV/fL 治疗前 13.78±1.24∗ 13.81±1.22∗ 0.09 ＞0.05治疗后 10.98±1.10 8.59±1.67 6.55 ＜0.05 ADMA/(μmol/L)治疗前 5.59±0.53∗ 5.60±0.54∗ 0.07 ＞0.05治疗后 4.53±0.46 3.82±0.30 7.08 ＜0.05 ET-1/(ng/L) 治疗前 68.29±4.58∗ 68.30±4.60∗ 0.01 ＞0.05治疗后 45.29±3.10 32.26±2.25 18.63 ＜0.05

结 果

1.两组患者治疗前后PWV比较 治疗前两组患者PWV比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗后两组患者 PWV均低于治疗前，且治疗组患者PWV显著低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05， 表1)。

2.两组患者治疗前后MPV、ADMA、ET-1水平比较 治疗前两组患者MPV、ADMA、ET-1水平比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗后两组 MPV、ADMA、ET-1水平低于治疗前，且治疗组患者MPV水平低于对照组，ADMA、ET-1水平低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05，表1)。

3.两组患者治疗过程中不良反应发生情况比较治疗组治疗过程中头晕头痛、面部灼热及全身乏力等总不良反应发生率与对照组相似，差异无统计学意义(P＞0.05，表 2)。

表2 两组患者治疗过程中不良反应发生情况比较[n(%)]

讨 论

CSFP临床症状一般表现为急性冠状动脉综合征或者心绞痛发作，甚至会出现心肌梗死的发生，目前临床上对于CSFP的发病原因尚不明确，现有研究表明，CSFP的发生可能与内皮功能障碍、血小板活性、微血管功能障碍等有关[7-8]。当患者发生内皮功能障碍时，患者血管内皮功能损伤，不能进行正常合成分泌内皮素等可调节血管收缩、舒张的活性物质，促使动脉粥样硬化的发生，造成血管跨壁压减小，导致血流速度减慢，最终形成冠状动脉慢血流[9]。且有研究表明[10]，慢血流是冠状动脉硬化的早期阶段，是早于冠状动脉硬化的一种表现形式。目前对于CSFP的治疗无明确的方法，且一般的抗心绞痛的治疗对CSFP患者的治疗效果并不明显。因此在本文研究实验中，使用EECP对CSFP患者进行治疗，探究EECP对患者脉搏波传导速度及患者内皮功能的影响。

EECP是一种无创的体外辅助循环电子装置，其原理是利用接受测试者的心电信号R波对设备进行触发，和接受测试者心脏舒张呈现出早期同步，给予患者臀部、下肢处所用的气囊由远至近的加入空气，从而使得患者肢体与气囊之间产生压强，促使患者动脉内血液由下肢、臀部反流进入主动脉，促使患者主动脉舒张压进行提高；并对患者进行早期收缩放气处理，降低收缩压，提高舒张压，增加冠状动脉血流灌注[11-12]。EECP所引起的血流灌注压力改变，会促使患者各级动脉血管表面血流剪切应力改变，使得患者血管内皮细胞进行自我调节、修复，以此来改变患者出现的内皮功能障碍；EECP会促进内皮细胞对ET-1、NO等有利于血管内皮修复的活性物质进行合成、分泌以及表达，以此来对动脉粥样形成硬化进行抑制[13-14]。根据EECP能够改善内皮功能及抗动脉粥样硬化的作用机理，推测EECP可以有效对CSFP患者治疗。

有研究表明[15]，正常人内皮细胞会合成分泌ET-1、NO等多种活性物质，但在CSFP患者体内其内皮功能出现障碍，细胞分泌活性物质发生异常，使得ET-1水平显著高于正常人，且和冠状动脉血流速度呈现出负相关的关系。孙明强等[16]在其研究实验中表明，CSFP患者其血浆ET-1增加，存在内皮功能障碍，参与CSFP的发生。ET-1可以对缩血管进行介导，增加血管平滑肌细胞外基质，促进患者血管进行重构；并对患者中性粒细胞进行激活，使其粘附血管内皮，发生一系列的炎性反应，最终作用导致CSFP[17]。在本文研究实验中，运用EECP对CSFP患者进行治疗，结果显示，其显著降低ET-1水平，同时不良反应情况发生率较低。

ADMA作为内源性NO合成酶的竞争性抑制剂，可以有效促进NO的合成，使NO生物活性降低，最终导致内皮功能障碍、心血管疾病的发生[18]。有研究表明[19]，CSFP患者血浆ADMA水平显著高于冠状动脉血流正常人，和TIMI血流帧数之间呈现正相关，因此血浆ADMA可以作为CSFP的预测因子。在本文研究实验中，运用EECP对患者进行治疗，检测患者治疗前后血浆ADMA、ET-1水平，结果显示，使用EECP治疗后，患者的血浆ADMA、ET-1水平明显得到改善，能够说明EECP治疗可以改善患者内皮功能，进而缓解CSFP症状。此外，有研究表明[20]，CSFP患者的血小板功能会出现不同程度的障碍，且CSFP患者MPV水平显著高于冠状动脉血流正常人，可作为有效评价CSFP的指标。在本文对患者治疗前后MPV的水平进行检测，结果显示，经EECP治疗后患者的MPV水平得到有效改善，通过改善MPV水平来对患者血小板功能进行修复调节，说明EECP治疗可以对患者的血小板功能进行调节，从而改善患者临床症状。

另外PWV在临床上被认为可以准确反映动脉粥样硬化的指标，动脉弹性减低，脉搏波在动脉系统的传播速度加快，PWV是脉搏波在动脉的传导速度，可以有效评估动脉僵硬度[21-22]。在本文研究实验中，对患者进行EECP治疗前后PWV变化进行检测，结果显示PWV得到明显改善，进而表明患者动脉硬化程度得到改善，说明EECP能通过改善PWV进而改善动脉粥样硬化程度。同时对观察组及治疗组的不良反应发生率统计分析发现EECP治疗患者舒适性较好，并未增加不良反应的发生率。

综上所述，使用EECP有效降低CSFP患者脉搏波传导速度，改善患者血小板功能与内皮功能，患者舒适性好，值得在临床上推广应用，但限于纳入样本量及观察时间，尚需更大规模及更长期限的深入研究进一步证实。