胡杰容
作为一种普遍性的精神障碍,抑郁是导致自杀的重要原因。虽然不同国家抑郁的发病率有所不同,但女性高于男性的这种性别差异却是世界性的。[1]心境障碍的流行病学资料显示,抑郁的发生表现出严重的性别不平衡,将近70%的抑郁症和心境恶劣患者都是女性,不同国家成人抑郁症的终生患病率都是女性高于男性[2]285,但在进入老年通常是65 岁以后,这种性别不平衡就消失了。[2]270但中国的情况与此不同,至少一项关于北京地区的研究显示,老年抑郁的发病率仍然呈现出女高男低的性别差异。[3]在全国范围内,老年抑郁的这种性别差异是否仍然存在?导致这种差异的影响机制是什么呢?这些是值得研究的问题。性别、年龄、种族、社会阶级或社会经济地位是影响健康不平等的四个最重要变量。[4]40健康的性别差异是否存在及其引致原因是社会性别的重要主题,压力过程理论模型(Stress Process Model)为理解社会结构变量与心理健康问题的相关关系提供了理论视角,它将社会人口特征方面的性别作为社会结构性因素,关注不同性别的群体对压力暴露风险的不同、对压力易感性的不同如何导致包括抑郁症状在内的心理健康差异。[5]建立在核心变量资料的可得性基础上,本文试图从这一理论模型出发,探究抑郁的性别差异是否存在及其如何可能。首先,老年女性与男性的抑郁是否具有显著差异?其次,抑郁的这种性别差异是由哪些因素导致的?最后,导致抑郁性别差异的过程机制究竟是怎样的?概言之,本文将探究老年抑郁的性别差异产生的因果机制。
1.文献综述
性别差异的视角一直是研究老年健康的一个重要维度。一些大规模数据的定量分析发现,中国女性老年人口的健康水平明显低于男性老年人口,健康的性别差异主要体现在客观的日常活动能力或身体功能障碍的发生率上。[6][7][8]尽管中国老人身体健康的性别差异已经引起关注,但对心理健康的性别差异尚待重视。一项调查研究发现,与老龄男性相比,中国老龄女性的生活满意度更低、心理健康症状和抑郁表征更多。[9]国外研究广泛关注心理健康的性别差异或者不平等,一致发现老龄女性比男性更可能暴露于导致抑郁的社会性和经济性风险因素中,如教育、收入、职业技能水平更低,遭遇丧偶、社会隔离的可能性更大,罹患疾病和生理功能受限的可能性更高。[10]199性别不仅仅是个体特征,而且是带来权力关系变化的动力因素,也是身份建构的结构性特征。性别对心理健康的影响会随着特定社会的性别观念、性别角色分工、性别平等化的程度而变化。Arber 研究提出,尽管女性的死亡率低于男性,但抑郁和慢性疾病的发病率高于男性。[11][12]对荷兰、瑞典、意大利、西班牙、以色列五国75—84 周岁老人的跨国研究表明,老龄女性抑郁得分和抑郁流行程度都高于男性,并且这种差异在除了瑞典外的其他国家中都具有显著性。[10]来自韩国老龄化纵贯数据的一项定量研究也表明,在控制社会人口特征和生理健康相关变量的前提下,抑郁的性别不平等贯穿于不同的社会阶层。[13]以上研究表明,在以社会人口特征预测老人的心理健康时,性别差异是一个重要的考虑因素,老龄女性在抑郁上表现出性别劣势。
哪些因素导致了老年抑郁的性别差异?对于这一问题,研究主要关注不同性别对社会结构风险或压力来源的暴露程度及其社会经济资源对抑郁的影响。对江苏省497 名老人的抽样调查提出,抑郁的性别差异主要归因于老龄女性在教育水平、生活安排、居住状况和社会支持上处于劣势。[14]对中国老人配偶或伴侣之间的支持与抑郁之间关系的回归分析结果显示,低水平的感知支持会导致老龄女性,而不会导致老龄男性出现更高水平的抑郁,但支持越多,抑郁水平越低,这在老龄男性和老龄女性中都存在。[15]还有研究发现,不同形式的代际支持与中国老人抑郁的关系具有性别差异,接受和给予经济支持对老年父母的心理健康具有相对有益的影响,与子女的亲密情感支持使老年母亲比老年父亲的心理健康受益更多;而代际的工具性支持对老年父母的抑郁水平都没有影响。[16]对欧洲五国老年人的研究发现,女性更可能暴露在社会结构风险中,女性的健康状况低于男性而失能水平高于男性,但是女性对这些风险因素并不具有更高的易感性。即使考虑了这些风险因素,女性的抑郁仍然高于男性表明存在与性别相关的其他影响路径。[10]采用韩国2006—2012年老龄化纵贯数据分析发现,不同性别的老人抑郁水平具有不同的变化轨迹,贫困、长期健康状况不佳,尤其是认知能力持续低下,与抑郁水平稳定居高的老龄女性组显著相关;而经济和健康状况恶化是抑郁中等水平但快速升高老龄男性组的显著预测因素。[17]在对生活在养老院中韩国老人的研究发现,压力与抑郁症状之间的关系在女性中比在男性中更强,意味着老龄女性抑郁受压力的影响比男性大。[18]而对台湾地区2889 名中老年人的研究发现,生活压力对抑郁的影响具有性别差异,感知财政压力、不断增加的工作压力、波动的家庭关系压力使得女性比男性更容易感染抑郁。[19]除了生活压力外,失能是影响抑郁的重要因素,同样采用台湾老龄化纵贯数据,运用自动回归潜在轨迹模型发现,比起抑郁对失能的影响来,失能是抑郁症状更强健的预测因素。[20]
从总体上看,国内既有的研究更多关注老人生理健康的性别差异,老人心理健康的性别差异研究尚未得到足够重视。虽然少量研究试图发现老年抑郁的性别差异,但不是大样本、全国性的抽样调查研究,也很少适用一定的理论模型来解释这种差异产生的因果机制。在压力过程研究中,抑郁在压力症状的指标中特别适合于研究社会经济地位因素的影响,它会随着人口特征和基础地位如性别、年龄、种族、教育程度、职业地位和婚姻状况而变化。本研究将年龄、教育程度、经济状况、婚姻状况、居住地等作为控制变量,将失能作为影响老人抑郁的重要压力来源,失能即日常生活活动能力或自理能力的部分或完全丧失。本文选择失能作为压力来源,分析老年女性与老年男性的抑郁状况是否存在显著性差异,以及这种性别差异是如何导致的,检验是否通过失能、社会支持、心理资源产生抑郁这一心理健康问题的性别差异。
2.理论框架和研究假设
抑郁的发生不仅具有生理遗传的基础,还受到环境中社会心理因素的影响,应激性或创伤性生活事件带来的压力及其感知模式与抑郁的发生具有密切的关联;关于抑郁性别差异的理论解释从社会性别视角出发,将女性更高的发病率与刻板的性别角色联系起来。[2]279-286有一种观点强调,不同性别遭遇的压力性生活事件不同,女性比男性遭受歧视、失业、虐待、贫困等生活风险更多,即暴露在压力环境中的概率更高。[21]另一种观点则强调,不同性别对应激或创伤性生活事件的感知和归因方式不同,在不同的性别角色期待影响下,男性被要求独立果敢,而女性被期待体贴依赖,女性更易于陷入沉思与自责,而男性更倾向于忽略感受或转移注意,导致面对失控的心理易感性不同。[22]压力过程模型不仅考虑到不同群体在压力性生活事件中的暴露性不同,也考虑了群体易感性的差异,它通过分析压力来源(stressor)、压力过程的中介及压力结果三者之间的相互联系,探索压力影响心理健康的因果机制。[23][24]22-57一是关注压力的社会性分布及其对压力反应的社会群体差异,强调性别分层;二是研究社会支持资源和自我内部资源在压力过程中是否及如何发挥作用。[25][26]15如果老人抑郁的性别差异真实存在,这种差异又是如何引致的呢?在压力过程模型的理论视角下,“压力暴露性假设”(exposure hypothesis)和“易感性假设”(vulnerability hypothesis)为解释这一问题提供了理论假设。前者将心理健康的群体差异归因于压力来源在不同群体的暴露程度不同,关注具体的压力来源如突发生活变故、长期生活压力及日常生活烦恼等在不同群体暴露程度的差异;后者则分析不同群体应对压力的内外资源不同如何导致心理健康的群体差异。[27]11-12暴露性假设认为,男女具有不同的社会结构地位、生活方式和行为习惯,性别角色使得女性承受更大的压力,而促进健康的物质和社会资源更少;而易感性假设归因于男女对社会压力具有不同的敏感性,对外在风险或压力的感知和反应方式不同。[28][29]压力暴露性和易感性理论是运用压力过程模型解释心理健康群体差异或不平等问题时社会学研究发展的两个重要脉络,前者主要研究生活变故和慢性压力等压力来源的分布是否具有社会结构性变化,后者则探究个体对压力反应的易感性上是否具有结构性变化。[30]228社会支持和心理资源或心理弹性常常被作为影响压力反应及其结果的中介变量,社会支持能减轻压力事件对心理健康的影响力,发挥缓冲机制的作用;心理资源如自尊心、自主性及自我效能感,起到缓解或调节压力影响的作用。[23]本文从压力过程模型的暴露性和易感性理论假设出发,将社会支持和心理资源作为中介变量,试图回答中国老人对失能风险的暴露和反应是否存在性别差异?社会支持和心理资源如何发挥影响机制?第一,不同性别的老人群体对失能的暴露程度是否不同,是否某一群体由于失能的暴露水平更高而导致心理健康水平上更高的抑郁程度?第二,不同性别群体的社会支持和心理资源是否不同,是否某一群体因为内外资源的匮乏对压力来源的应对不足而导致抑郁?结合压力暴露性假设和易感性假设,本文提出理论分析框架,如图1所示。
图1 理论分析框架
本研究将运用压力过程理论框架,引入暴露性和易感性这两个竞争性假设,通过结构方程模型来分析老年抑郁的性别差异是否存在及其如何可能。 结构方程模型是理论驱动的,必须根据理论提出研究假设。 结合理论分析框架,本文提出4 项研究假设:
假设1:在控制年龄、教育程度、婚姻状况、经济状况、居住地等控制变量的情况下,老人抑郁具有显著的性别差异。 假设1 是检验性别对抑郁的总效应。
假设2:根据暴露性假设,在控制变量的情况下,失能存在显著的性别差异,继而导致抑郁的性别差异。 假设2 是检验性别通过失能对抑郁产生的间接效应。
假设3:根据易感性假设,在控制变量的情况下,失能和社会支持分别存在显著的性别差异,继而影响抑郁的性别差异。 假设3 是检验性别通过失能和社会支持产生的间接效应。
假设4:根据易感性假设,在控制变量的情况下,失能和心理资源分别存在显著的性别差异,继而影响抑郁的性别差异。 假设4 是检验性别通过失能和心理资源产生的间接效应。
1.数据来源
本研究的数据来源于北京大学老龄健康与家庭研究中心开展的追踪调查“中国老年健康影响因素研究(CLHLS)”。 本研究采用的是最新公布的CLHLS (2014年)全国数据,样本规模为7192 个,通过数据清理,剔除缺失值、不合适的填答个案,最终纳入统计模型的60 岁及以上的老人为6018 人。
2.变量测量
围绕影响老人抑郁的性别差异是否存在并且如何可能这一核心问题,由于适用结构方程模型,本文将性别(男=0,女=1)作为除了控制变量以外的唯一外生变量、抑郁作为内生潜变量。 由于抑郁的诊断标准和涵盖类别很多样,而老年抑郁的表征更显复杂。 根据1992年世界卫生组织(WHO)公布的《国际疾病分类(第10 版)》(International Classification of Diseases,ICD-10)中关于“精神与行为障碍之临床描述与诊断要点” 的规定,至少持续两周的抑郁心境、快感丧失、精力不足或过度疲劳是抑郁发作核心症状。[31]47本研究将抑郁(depression)界定为以显著且至少持续两周以上,以情绪低落和快感丧失作为核心特征的心境障碍(mood disorder),强调抑郁表征而不是抑郁症发作。 在此基础上,对抑郁的测量采用两个定序层次的指标,即过去一年中,是否至少有两周感到难过或压抑(是=1,否=0);过去一年中,是否至少有两周对业余爱好或其他通常感到愉快的活动丧失兴趣(是=1,否=0)。 中介变量包括日常活动能力(Abilities of Daily Life,简称ADL)、社会支持和心理资源三个潜变量。 ADL 衡量个人完成具体的日常活动遇到的困难,包括洗澡、吃饭、穿衣等6 项测量指标,数值越高表明失能水平越高;社会支持的测量采用3 项指标,数值越高表示高密度的社会支持越多; 心理资源采用2项指标测量,数值越高说明心理资源越多。 社会人口特征作为控制变量,包括年龄、教育程度、经济状况、婚姻和居住地。 表1报告了潜变量和具体测量指标及各个变量的描述性统计结果。
3.资料分析方法
本研究以性别为外生潜变量,以ADL、社会支持和心理资源为中介潜变量,抑郁为内生潜变量,分析导致老人抑郁性别差异的因果机制。 性别对老人抑郁不仅具有直接效应,还通过ADL、社会支持和心理资源产生间接效应;ADL 不仅可以直接影响、还可以通过社会支持和心理资源间接影响老人抑郁症状;社会支持和心理资源也可以直接影响老人抑郁症状。 由于不仅要估计观测变量和潜变量之间的关系,还要估计潜变量之间的关系,因此采用结构方程模型来进行估计。 结构方程模型的结果估计一般用最大似然法,本研究在STATA14.0 中完成结构方程模型的运行,并运用完全信息最大似然法(Full Information Maximum Likelihood)进行结果估计。
1.结构方程模型的拟合度
结构方程模型不仅包括反映潜变量之间关系的结构模型,还包括反映潜变量和观测变量之间关系的测量模型,在解释测量模型和结构模型前必须评价结构方程模型的拟合度。 一般情况下,SRMR 小于0.05 表示模型拟合较好。 CFI 和TLI大于0.95 表明模型拟合较好,大于0.90 则拟合足够好。 由于样本规模较大,结构方程模型的拟合指标采用不受样本规模影响的RMSEA、CFI、TLI 和SRMR。 STATA14.0 统计软件输出结果 显示,RMSEA 为0.047,小于5%的概率是98.9%;CFI 为0.961,TLI 为0.946,都大于0.90。 不考虑缺省值的情况下,SRMR 为0.024。 从多个指标可以看出,结构方程模型拟合较好。
在估计理论模型前,通过因子分析来评估测量模型对每个潜变量构造的效度。 表2报告了测量指标与潜变量之间的关系。 结果显示,各个指标的因子载荷在0.000 的水平上都具有统计显著性,绝大多数指标的因子载荷达到0.5,表明测量指标具有较高的效度,较好地测量了潜变量。 “是否能控制大小便”对ADL 的因子载荷小于0.5,还有“是不是遇到什么事都能想得开”对心理资源的因子载荷为0.497。
表1 主要变量的描述性统计
表2 测量模型拟合情况 N=6018
图2 老年抑郁性别差异潜变量之间关系的标准化路径系数图
2.老年抑郁性别差异的路径分析
图2是潜变量之间关系的标准化路径系数图,表3报告了潜变量之间关系的路径系数与检验结果。 可以看出,在控制社会人口特征变量的前提下,性别与三个中介变量的相关关系(直接效应)都通过显著性检验,表明在日常活动能力、社会支持、心理资源这三个方面老人都具有显著的性别差异。 在主要社会人口特征相同的情况下,老龄女性比男性失能水平高0.032 个标准单位,社会支持多0.073个标准单位,心理资源低0.078 个标准单位。在控制ADL、社会支持和心理资源的情况下,老龄女性比老龄男性的抑郁高0.030 个标准单位,但两者差异不具有显著性。
从图2可以发现,性别通过ADL、社会支持和心理资源对抑郁的间接效应沿着5 条路径展开。第一,以ADL 为中介。 虽然ADL 存在显著的性别差异,但失能对抑郁的直接效应不显著,这意味着抑郁的性别差异并不直接因失能风险暴露性的性别差异引致,因此,假设2 没有得到完全验证。 第二,以ADL 和社会支持两者为中介。 ADL 具有显著的性别差异,而ADL 与社会支持显著负相关,且社会支持与抑郁显著负相关。 因此,性别通过ADL 和社会支持两者对抑郁产生的间接效应显著,假设3 得到验证。老龄女性的失能暴露水平显著高于男性,失能又显著弱化了社会支持,因此,性别经由失能和社会支持的中介效应符号为正,贡献老人抑郁的女性劣势。 第三,以ADL 和心理资源二者为中介。ADL 与心理资源显著负相关,且心理资源与抑郁显著负相关,因此,性别通过ADL和心理资源二者对心理健康产生显著间接效应,假设4 得到验证。与老龄男性相比,老龄女性失能暴露水平更高,失能又显著侵蚀了心理资源,而心理资源与抑郁症状负相关,则性别通过失能和心理资源两者对抑郁产生符号为正的中介效应。 此外,与老龄男性相比,老龄女性在社会支持度上占据显著优势,但在心理资源上处于显著劣势,社会支持和心理资源都与抑郁显著负相关,性别对抑郁的间接影响还分别通过社会支持和心理资源产生。概言之,老龄女性抑郁显著高于相同人口特征和经济地位的老龄男性,但这种差异不是来自性别产生的直接效应,而是通过ADL、社会支持和心理资源三个中介变量,沿着ADL 和社会支持、ADL 和心理资源、社会支持、心理资源这四条路径的中介效应产生的。
表3 老年抑郁性别差异的路径系数 N=6018
将失能作为老年生活的一个重要压力来源,社会支持和心理资源作为中介变量,分析压力影响老人抑郁的性别差异的机制。 如表3所示,ADL 与社会支持、心理资源之间具有负相关关系,且通过了显著性检验;即失能水平越高,社会支持和心理资源的反而越少。 第一,失能并没有使老人获得的社会支持更多,这可能是失能限制了老人的活动范围和获取社会支持的能力,比如,老人因为失能而活动的自由和范围变小、 获取社会支持的主动性降低。 但是,也可能是因为长期失能使得支持者不堪重负,即使老人有求助的需求,也无法得到实际满足,即社会支持资源出现损耗或流失。 第二,失能侵蚀了心理资源,影响老人的乐观心态和自我效能感,失能水平越高,心理资源越低。 从表3中还发现,在控制失能这一变量后,社会支持和心理资源与抑郁症状显著负相关。 在失能水平一定的情况下,社会支持每提高1 个标准单位,抑郁症状降低0.034 个标准单位;心理资源每提高1 个标准单位,抑郁症状降低0.631 个标准单位。由此可见,在失能的压力下,社会支持和心理资源对老人抑郁具有重要的预防与阻遏作用。 比较而言,内在心理资源比外在社会支持的作用更大。
3.老年抑郁性别差异的效应分解
将ADL、 社会支持和心理资源作为影响抑郁性别差异的第三变量,表4报告了性别及其中介变量对老年抑郁的效应分解。 从表4中可见,性别对抑郁的总效应为0.050,且通过了显著性检验。 这表明如果不控制ADL、社会支持和心理资源这三个变量,与相同社会人口特征的老龄男性比较,老龄女性的抑郁症状显著高于老龄男性,假设1 得到了验证。 总效应和间接效应显著,直接效应不具有显著性,表明存在完全中介的关系,即在其他社会人口特征相同的前提下,抑郁的性别差异几乎全部是通过ADL、社会支持和心理资源这三个中介变量产生的。
表4 各因素对老年抑郁影响的效应分解 N=6018
本研究以压力过程模型为理论基础,从关于性别与抑郁之间关系的相关实证研究出发,以日常活动能力、社会支持和心理资源为中介变量,通过结构方程模型进一步验证了老年抑郁性别差异产生的因果机制。本研究发现,老人抑郁虽然具有显著的性别差异,但这种差异并不是性别本身带来的,而是性别通过中介效应产生的。
1.失能具有显著的性别差异。 在个人生命历程中,失能在一定程度上构成了老龄生活的一部分。 它既是一种不可预期的生活变故,也可能成为一个长期性的生活形态。 本研究发现,在控制其他社会人口特征的前提下,老龄女性失能风险暴露水平显著高于男性,尽管失能对抑郁的直接影响不显著,但失能分别通过社会支持和心理资源这两个中介变量对抑郁产生的间接影响显著。 因此,对抑郁的性别差异解释,压力暴露性和易感性假设同样重要。
2.社会支持在抑郁的性别差异中发挥中介作用,通过社会支持、ADL 和社会支持这两条路径带来老人抑郁的性别差异。本研究发现,在以社会支持为中介因素的路径上,老龄女性的社会支持资源显著优于男性,而社会支持与抑郁负相关,因此经由社会支持贡献了抑郁预防的女性优势。 这可能是因为社会规范塑造了男性坚强独立的性别角色特征,他们与社会支持系统的联结也不如女性那么紧密。 在另一条以ADL 和社会支持为中介变量的路径上,老龄女性的失能水平显著高于男性,而失能反而弱化了社会支持及其消减抑郁的积极作用,继而导致了老人抑郁性别差异的女性劣势。概言之,社会支持贡献老龄女性在预防抑郁上的优势,而ADL 和社会支持导致女性劣势。
3.心理资源是抑郁性别差异的另一重要中介因素,通过两条路径发挥显著影响。 在以心理资源为中介的路径上,老龄男性的心理资源显著高于女性,而心理资源与抑郁显著负相关,这条路径贡献了消减抑郁的男性优势。在以ADL 和心理资源两者为中介的路径上,老龄女性的失能水平显著高于男性,而失能与心理资源显著负相关,心理资源与抑郁又显著负相关,这种连锁关系带来了消减抑郁的女性劣势。 虽然自我效能感可以提升自我价值感和自尊心,促使个人有足够的毅力和主动性去积极解决问题,但压力来源的暴露也会侵蚀自我效能感,带来宿命感和习得性无助,继而加重了压力对抑郁的影响。[32]28概言之,性别通过心理资源、ADL 和心理资源这两条路径导致女性劣势。
综上所述,老年抑郁存在着显著的性别差异是通过ADL、 社会支持和心理资源产生的中介效应导致的。在间接效应显著的4 条路径中,性别只通过社会支持贡献防治抑郁的女性优势,而通过ADL 和社会支持、ADL 和心理资源、 心理资源这三条路径都贡献男性优势。这一影响机制表明,预防老人抑郁、提升心理健康的性别平等,首先要干预失能的暴露风险,提高老龄女性的日常活动能力; 其次要增强老龄女性的心理资源,提升抗逆力;最后在失能风险发生后,要强化和提升老人的社会支持。 本研究的理论贡献包括两点。 第一,结合压力过程模型的暴露性和易感性理论假设,阐明了不同性别群体压力来源的暴露程度不同,指出压力性体验源于社会结构中的群体地位,受到社会性别角色地位的影响。本研究发现,比起老龄男性,老龄女性显著更多地暴露于失能这一压力来源中。第二,以社会支持和心理资源作为中介变量,分析了老龄女性和男性在压力反应上中介资源调动的差异。本研究发现,老龄女性在社会支持上占据显著优势,而在心理资源上却处于显著劣势,但失能侵蚀了老人的社会支持和心理资源,验证了易感性假设。 尽管社会支持和心理资源能缓解压力的影响,但同时它们也受到压力的侵蚀,所以可能成为导致抑郁的一个中介因素。
本研究也存在一些不足,一是核心变量的测量上存在一些局限。 由于本研究的数据来自2011年“中国高龄老年健康长寿影响因素研究”第六次调查,对内生潜变量抑郁的测量没有采用学界普遍认可的CES-D、GDS 量表,且只有2 个题项,因此测量略显得单薄。同时,本研究有关社会支持的3 个观测变量,尽管包括了功能性社会支持和情感性社会支持的两个维度,但对社会支持的测量侧重的是密度而不是广度,即社会支持来源和紧密性程度,而不是社会支持的数量和广泛性程度。二是本研究只考虑了ADL 对社会支持和心理资源的影响,而没有关注社会支持和心理资源对ADL 的影响。事实上,内外资源不仅可作为中介变量改变压力来源的影响,而且可以作为调节变量影响压力来源的暴露。 这些是今后研究要讨论的问题。
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