以帕金森综合征为首发表现的胃癌1例报告

于广湖，王志玲，沈顺姬

帕金森综合征(Parkinsonism)是指除特发性帕金森病以外的各种原因引起的类似帕金森病表现的运动障碍。引起帕金森综合征的病因很多，如感染、药物、毒物、血管性、脑外伤等[1]。在帕金森综合征病因中肿瘤因素相关文献报道极少且只限于脑瘤[2]。本文报道胃癌行根治性全胃切除术后静止性震颤、步态异常等症状明显减轻的帕金森综合征患者1例。

1 病例介绍

患者，男，71岁，汉族，静止性震颤、表情减少、动作迟缓、步态异常约4 y。既往2型糖尿病病史20余年，应用“诺和灵”皮下注射，血糖控制在6～10 mmol/L，冠心病病史10余年。无输血史，否认药物过敏史。患者于2015年3月始无明显诱因休息时出现左手拇指不自主“搓丸样”动作，表情逐渐减少，当时未在意。半年后面部表情明显减少，左手抖动明显加重，且左下肢开始出现抖动，步态缓慢，右手拇指在休息时也出现“搓丸样”动作，到我院神经内科就诊，头部CT见双侧基底节区多发低密度灶，诊断为“帕金森综合征”，给与口服多巴丝肼片。之后症状逐渐加重，加用“吡贝地尔”后症状有所缓解。2017年9月，患者发现体重由2 y前的80 kg减轻至76 kg,且上述症状进一步加重，进餐时右手不能持筷子夹菜并出现进食时轻度哽咽感，饮水呛咳，经神经内科会诊停用“多巴丝肼、吡贝地尔”改用口服“卡左双多巴片1/2片+普拉克索0.5 mg，每日3次”并行康复治疗，其静止性震颤、步态异常等症状有所减轻，但哽咽感无明显缓解，体重渐进性下降(当时建议患者做胃镜检查，不同意)。2018年2月上述症状明显加重，体重降至67 kg，而行胃镜检查发现胃底部一直径约5 cm不规则溃疡浸润型肿物，累及贲门，贲门口狭窄，小弯侧近前壁见一直径约2.5 cm结节样隆起，病理结果为胃窦、胃底部腺癌，给与新辅助化疗(奥沙利铂+替吉奥)5个疗程后体重降至61 kg。2018年6月在“北京医院”行“根治性全胃切除术”，病理检查结果(见图1)，分子病理结果EBRE(-)，HER-2基因扩增未显示。 手术2 m后继续行新辅助化疗3个疗程，为康复治疗于2019年3月步行入住我科。入院查体生命体征平稳，体重56 kg。慌张步态，面部表情略呆板，营养较差，发音尚清晰，言语流利，心肺腹部查体无明显异常，高级脑功能检查大致正常。悬雍垂居中，双侧软腭抬举力量略减弱，咽反射略迟钝，鼓腮力量略差，其他脑神经检查基本正常。四肢肌力Ⅴ级，肌张力齿轮样增高(改良Ashworth量表1+级)，四肢膝关节及肘关节以下呈“手套”、“袜子”状痛觉减退，深感觉正常，双侧指鼻试验、轮替运动缓慢尚稳准，双侧腱反射减弱，双侧巴彬斯基征(-)。辅助检查：血红蛋白108 g/L，尿蛋白(+)，空腹血糖：5.2 mmol/L， 抗-Amphiphysin弱阳性,肿瘤标志物(CEA、CA-125、CA-199等)均正常。2018年2月、2019年3月分别应用“世界运动障碍学会帕金森病综合评定量表第三部分运动功能检查分量表(MDS-UPDRS Ⅲ)”[3,4]检测分数由63分降低到47分；Berg平衡量表检测分数由48分提高到53分。入院后继续口服卡左双多巴(1/2片)+普拉克索(0.5 mg)每日3次；康复训练以吞咽功能训练、平衡协调功能训练、步行训练等，目前ADL完全自理。

图1 患者行“根治性全胃切除术”后病理检查结果：胃食管交界隆起型腺癌(低分化)符合伴淋巴样间质胃癌，Lauren分型为弥漫型

2 讨 论

帕金森障碍可分为4种类型，即原发性帕金森病、继发性帕金森综合征、遗传变性型帕金森综合征、帕金森叠加综合征。继发性帕金森综合征又称非典型帕金森综合征，临床诊断率低，常被误诊为原发性帕金森病。帕金森病与基因突变有一定的关联性[5]。

在所有致病基因中，LPPK2基因的突变是最常见的家族相关性基因和散发性帕金森病的原因[6]。帕金森综合征有明确的病因[1]，主要为脑炎后Parkinson综合征、药物或中毒性Parkinson综合征、动脉硬化性Parkinson综合征，外伤性(如拳击性)脑病，除此之外如甲状腺功能减退、肝脑变性、脑瘤、正常压力性脑积水等也可导致Parkinson综合征。研究表明，α-synuclein可能通过抑制Wnt/β-catenin信号通路导致神经元损伤，从而参与帕金森病的发病机制[7]。

本例患者行“胃癌根治性全胃切除术”后6 m，其帕金森症状明显减轻的原因考虑其一：能否是药物的剂量-效应关系变化而症状减轻的？患者自2017年9月至此次入院，抗帕金森药物种类、剂量以及康复训练项目基本相同，而体重大约减轻20 kg，这无疑是抗帕金森药物剂量相对增多。2018年2月～6月(手术前)，患者体重由67 kg减轻至61 kg，虽然体重减轻6 kg，而患者帕金森症状无明显变化；手术后约6 m，患者体重减轻约5 kg，帕金森症状明显减轻，从此考虑患者的帕金森症状减轻与体重减轻关系不大，而考虑为与肿瘤病灶的切除有关。患者HER-2基因检测无扩增，提示肿瘤复发可能性相对较低。

患者帕金森症状明显减轻的原因考虑其二：推测可能与自身免疫介导反应或肿瘤异位激素分泌有关。患者抗-Amphiphysin弱阳性，4 y前开始出现的帕金森症状考虑与副肿瘤综合征有关。副肿瘤综合征不是由肿瘤直接引起，而是与肿瘤相伴间接引起，两者之间存在因果关系或某种还未被认识的关系。副肿瘤综合征表现多样，而且表现在身体的多个系统。神经系统的副肿瘤综合征又称为非转移性癌性脑病、脊髓病和神经病，最多见为亚急性小脑变性、重症肌无力、癌性肌无力等。

近年来已经在神经系统副肿瘤综合征(PNS)患者血清中发现多个特异性抗体,如抗HU抗体(抗神经元抗体)与国际神经元病、边缘叶脑炎和亚急性小脑变性病、副肿瘤性脊髓炎有关[8]；抗YO抗体(人抗浦肯野细胞抗体)是特异性小脑浦肯野细胞抗体，与副肿瘤小脑变性病有关[9]。目前副肿瘤综合征的治疗尚无特异性方法，主要为病因治疗，包括原发肿瘤的治疗可减轻或停止免疫反应，当原发性癌肿被切除或放射治疗、化学药物治疗后，神经症状可逐渐改善[10]。基于以上理由，考虑该患者帕金森症状为神经系统副肿瘤综合征(PNS)之表现。抗amphiphysin抗体阳性患者的临床表现包括僵人综合征、亚急性小脑变性等多种神经综合征[11]。

目前国内外尚无以帕金森综合征为表现的胃癌副肿瘤综合征的相关报道，仅有2018年5月，唐毅医师曾报道4例免疫介导性帕金森综合征并随访中发现2例患者为原发肿瘤，分别为子宫内膜癌和前列腺癌[12]。