重症监护病房患者呼吸机相关肺炎监测分析

杜玉环，王合花，唐华

（鹤壁市人民医院 医院感染管理科，河南 鹤壁 458030）

随着社会的进步和发展，越来越多的急危重症患者需要机械通气辅助呼吸。呼吸机相关肺炎（ventilator associated pneumonia, VAP）是指建立人工气道（气管插管或气管切开）并接受机械通气时所发生的肺炎［1］。是机械通气过程中常见的严重并发症之一［2］。美国国家医疗安全网（National Health Safety Network,NHSN）2009年来自1 749 所医院的数据显示，VAP 平均发病率为2/1 000 机械通气日［3］。我国VAP 发病率为4.7%～55.8%或8.4/1 000～49.3/1 000 机械通气日［4］。入住重症监护病房（intensive care unit,ICU）的患者本身病情危重、病因复杂、预后差，使用机械通气极易发生VAP，不但造成脱机困难，延长住院时间，增加患者痛苦和费用，且严重威胁患者生命甚至死亡。为降低ICU 住院患者VAP 发生率，提高抢救成功率，改善患者预后，降低死亡率，对本院ICU 接受机械通气的患者进行目标性监测，并针对性采取综合干预措施，取得了较好效果，现报道如下。

1 资料

1.1 一般资料

2017年1月至2018年12月共监测综合ICU两组病例1 612 例。其中干预前组746 例，干预后组866 例；男819 例，女793 例；年龄最小2 岁，最大102 岁，两组平均年龄分别为（64.48±14.36）岁、（65.29±16.48）岁；使用呼吸机时间最长18 d，最短1 d，排除使用呼吸机时间＜24 h 的病例，两组平均带机时间分别为（5.19±3.02）d、（4.95±2.80）d。由于患者病情程度不一，昏迷患者居多，措施实施前，向家属或患者本人进行充分解释。

1.2 VAP 诊断标准［5］

机械通气48 h 后，X 线胸片出现新的或进行性增大的肺浸润性阴影，并具备下列条件之一者：①肺实变体征和/或湿性啰音；②血白细胞增加＞10.0×109/L 或白细胞减少＜4×109/L；③发热；④呼吸道分泌物增多且为脓性；⑤从分泌物中培养出新的病原菌。

1.3 方法

①按照原卫生部《医院感染监测规范》要求，采用前瞻性监测方法，制定切实可行的监测计划，由一名医院感染管理专职人员负责监测。②首先对ICU 工作人员进行培训，对科室感控兼职人员进行强化培训，让其了解监测目的并做好配合。设计监测表，内容包括患者基本情况、呼吸机辅助呼吸开始时间、停止时间、感染相关症状（体温、痰液性状改变）出现时间、病原学检查结果及各种感染相关的辅助检查阳性结果等。指导ICU夜班护士在每日24 时填写ICU日志，周一上午进行危险等级评估打分，医院感染管理专职人员每周2、3 次到ICU 查看日志和评估打分是否规范。③医院感染管理专职人员将VAP 预防控制措施细化，制作表格，指导ICU 医护人员逐项落实在实际工作中，每月督导各项措施落实率，找出落实不到位项目进行质控。④科室感染控制（感控）兼职人员负责日常监管，查看患者机械通气时预防控制措施是否落实到位，如每日评估病情是否可以停机、床头抬高30°～45°、无菌吸痰操作、口腔护理每6～8 h 一次、呼吸机管路保持清洁及手卫生执行等。每次均记录患者体温、呼吸道分泌物变化、血常规、C-反应蛋白、降钙素原、X线及病原学检查结果及感染日期等。出现感染征象时，及时与医师沟通。依据呼吸机相关肺炎诊断标准，确定是医院感染者及时上报。医院感染临床观察指标有：医院感染发病率、呼吸机相关肺炎（VAP）等，与前期、同期、现患率分别进行对比，结合落实不到位的项目，认真进行总结分析，做到持续改进，并及时向全科人员进行反馈。

1.4 统计学方法

应用SPSS 19.0 进行统计分析，采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 呼吸机使用率和VAP 发病率

干预前组呼吸机使用率21.97%，VAP 发病率（千日感染率）12.84‰；干预后组呼吸机使用率32.75%，VAP 发病率6.59‰，干预后组VAP 发病率明显低于干预前组，差异有统计学意义（χ2=2 026.116,P＜0.001），两组数据比较见表1。

2.2 VAP 患者病原体检出情况

2017年1月至2017年12月VAP 患者共送检99 株，检出阳性菌36 株，阳性率36.36%，送检标本以痰液为主，89 株，占89.90%，肺泡灌洗液10 株，占10.10%。2018年1月至2018年12月VAP 患者共送检111 株，检出阳性菌35 株，阳性率31.53%，送检标本以肺泡灌洗液为主，59 株，占53.15%，痰液52 株，占46.85%。检出病原菌分布情况见表2。

表1 干预前后呼吸机使用率及VAP 发病率比较

表2 VAP 患者检出病原体分布构成比

3 讨论

机械通气是抢救危重症患者重要的生命支持治疗手段，任何机械通气均存在发生VAP 的风险。一旦发生VAP，不但增加治疗难度，延长住院时间，多数患者常因感染多重耐药菌株导致对抗菌药物耐药，最终导致无药可用甚至死亡。机械通气时间越长，VAP 发生的风险越高。目前，每日停用镇静剂评估是否能尽早或间断停机的作用已得到推广使用［6］。VAP 危险因素［7］如上机时间长、昏迷、脱机再插管、有基础疾病、低蛋白血症及每日抽烟20 支以上等均为不可控因素。本文主要通过对预防VAP 的可控因素，如手卫生不到位、无菌操作不严格、口腔护理不彻底、床头抬高不到位及设备仪器环境消毒不彻底等实施综合干预措施，达到降低VAP 的目的。具体方法为：规范开展ICU 目标性监测，将预防VAP 的措施进行细化，明确要求ICU 医师、责任护士职责，每个班次应该做的具体项目，医院感染管理专职人员每周至少两次到ICU，查看每位机械通气患者的管理；科室兼职人员每日查看预防VAP 措施落实是否到位规范并记录，每月计算各项措施落实率，发现有不到位时及时报告科室负责人，要求科室负责人每月召开质控会议进行分析评价，持续追踪改进效果。

由表1 看出，干预前组VAP 发病率为12.84‰，实施综合干预措施后，VAP 发病率为6.59‰，低于郑伟［8］等研究结果，也低于候章梅［9］等研究结果。另外，干预后组明显低于干预前组，说明加强对VAP 的目标性监测及细化预防控制措施，科室参与日常监管，将措施落到实处、实施综合干预措施等起到了积极作用。但高于吴睿［10］等研究结果，提示笔者还应继续加强对VAP的规范监测，将有效措施进行标准化，用于所有使用机械通气的患者。

针对尽早停机、减少不必要的插管，要求医师每日停用1 次镇静剂唤醒患者，进行病情评估，是否可以早日撤机；责任护士对无禁忌证患者床头必须抬高30°～45°，每床放置量角器，科室感控兼职人员每日对所有上机患者查看并记录。重视口腔护理，对经口插管的机械通气患者，由两名护理人员同时操作，口腔护理时先去除牙垫，将气管插管缓慢移向口角一侧，用氯己定棉球擦洗口腔，要求清洁口腔内所有部位。患者躁动不安时，使用镇静剂，采用生理盐水口腔冲洗法：患者取侧卧位或头部偏向一侧，一人将生理盐水20 ml自口角上侧注入，另一人手持负压吸引器从下侧颊部充分吸引，如此反复5、6 次，以目测清洁和无异味为标准。每6 h 一次。吸痰使用吸痰包（内置无菌乳胶手套），严格实施无菌操作，吸痰管每次更换；定时监测气囊压力，以维持在25～30 cmH2O为宜，充分吸引声门下分泌物，呼吸机管路每周更换，遇污染时随时更换；鼻饲时发现反流和误吸，及时采取体位引流和吸引，所有操作认真执行手卫生，同时积极纠正低蛋白血症基础疾病等。通过实施规范的目标性监测，预防控制VAP 的具体措施有效落实，干预后组VAP 发病率显著下降。

在两组VAP 患者中，病原微生物送检率达100%。送检标本干预前以痰液为主，干预后以肺泡灌洗液为主，标本质量显著提高。检出病原体均以革兰氏阴性杆菌为主，居前3 位的是鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌，见表2。在检出的71 株病原菌中，多重耐药感染15 株，占21.13%。患者多重耐药的感染，无疑增加了治疗难度，需要笔者在以后的工作中予以更多的关注。

通过强化综合干预措施，体会到降低VAP 发病率，不能仅靠专职人员定期监测。科室应在医院感染管理专职人员指导下，积极参与监测，首先应参加预防控制VAP 的相关知识的学习，了解VAP 的风险，细化VAP 的防控措施至每个班次，所有参与机械通气患者治疗的医护人员需要有高度的责任感和慎独精神，保障VAP 防控措施有效落实，积极发挥科室感控兼职人员的日常监管作用等，对降低VAP 具有重要意义。