脉管复康联合甲钴胺对糖尿病周围神经病变患者神经功能的影响

彭少林 杨水冰 杨井金 陆小玉 张玲 杨娇娇 唐维 岳成思 杨康 熊静妮 李珏笛 张美彪

(1怀化市第一人民医院内分泌代谢科，湖南 怀化 418000；2国家代谢性疾病临床医学研究中心怀化分中心；3吉首大学医学院转化医学研究中心)

糖尿病(DM)患者常因长时间血糖调控不稳、血压及血脂等危险因素控制不佳出现多种并发症。其中糖尿病周围神经病变(DPN)发病率高达30%～90%〔1〕，迄今为止该病没有特效治疗手段。既往研究发现〔2〕，基于DPN发病机制的复杂性，仅仅严格控制血糖并不能阻止神经病变发生发展，因此需要联合其他治疗方案。研究显示脉管复康胶囊具有抗炎镇痛、抗血小板聚集、抗凝等作用〔3〕，在2016年发布的《下肢动脉硬化闭塞症诊治指南》〔4〕中明确推荐其为下肢动脉硬化闭塞治疗用药，但目前文献尚未报道其用于DPN。DPN发病机制中炎性反应、纤溶系统紊乱亦是重要致病因素。本研究拟探讨脉管复康联合甲钴胺片对DPN患者神经功能的改善情况。

1 资料与方法

1.1一般资料 2016年1～12月怀化市第一人民医院内分泌代谢科就诊的2型DN合并周围神经病变患者180例。根据随机数字表法分为脉管复康治疗(A)组、脉管复康加甲钴胺联合治疗(B)组、甲钴胺(C)组各60例。本研究经医院医学伦理委员会审批，入组患者均签署知情同意书。

1.2纳入标准 ①年龄40～70岁；②符合2017年版《中国2型糖尿病防治指南》(2017年版)〔5〕中DM及DMP诊断标准。治疗前各组性别、年龄、DM病程、血脂、血压、血糖、胰岛素及C肽水平差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 各组基线资料比较

1.3排除标准 ①其他原因所致的神经病变；②严重肝脏、心脏、肾脏功能障碍；③严重静脉栓塞、淋巴管炎等动静脉血管性病变；④各种急性、慢性感染；⑤存在相关药物过敏；⑥近1个月服用影响神经传导速度药物(脉管复康、甲钴胺、大量糖皮质激素)。

1.4治疗方案 A组患者口服脉管复康胶囊(陕西东泰制药有限公司生产，国药准字Z20050719)1.8 mg/次，3次/d；B组患者在A组治疗方法基上加用甲钴胺片(扬子江药业集团南京海陵药业有限公司生产，国药准字H20052325)0.5 mg/次，3次/d；C组患者口服甲钴胺片0.5mg/次，3次/d。总疗程6个月，3组使用相同方案控制血压、血脂、血糖，血糖控制稳定。

1.5检测指标 治疗前后使用多伦多临床神经病变评分系统〔6〕(TCSS)评估DPN患者临床症状与体征，主要包含症状评分(下肢麻木、疼痛、针刺样感觉、走路不稳及上肢相似症状)、反射评分、感觉评分。采用丹麦Keypoint机电诱发电位分析仪检测正中神经、尺神经、腓总神经运动传导速度和正中神经、腓浅神经、腓肠神经感觉传导速度。监测治疗过程中的不良反应。

1.6统计学方法 采用SPSS21.0软件进行方差分析、SNK-q检验、χ2检验。

2 结 果

2.1各组治疗前后血糖控制情况比较 3组治疗前后空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白差值无统计学差异(P>0.05)。见表2。

表2 各组治疗前后血糖控制情况差值比较

2.2各组TCSS评分变化 经过6个月治疗后，各组TCSS的症状评分、反射评分、感觉评分、总评分较治疗前明显改善(P<0.05)；B组TCSS各项评分、总评分较C组及A组显著降低(P<0.05)；与C组比较，A组TCSS评分明显下降(P<0.05)。见表3。

2.3各组神经传导速度变化 各组治疗后正中神经、尺神经、腓总神经运动传导速度和正中神经、腓浅神经、腓肠神经感觉传导速度较治疗前提高(P<0.05)，且B组较其余两组改善更明显(P<0.05)。见表4。

2.4不良反应 A、C两组各出现1例皮疹，经调整剂量后症状消失；B组出现1例头晕，后自行好转。肝肾功能等无异常改变，无其他严重心血管事件。

表3 各组治疗前后TCSS变化情况分)

与治疗前比较:1)P<0.05；与C组比较:2)P<0.05，与A组比较:3)P<0.05；下表同

表4 各组治疗前后神经传导速度变化情况

3 讨 论

DPN为常见慢性并发症，多发于DM病程5年以上者。由于其主要累及远端周围神经，故其主要表现为对称性上下肢肢端麻木、乏力、疼痛、发凉等，严重者发生小血管闭塞、神经缺血坏死，进而导致截肢致残。临床上西医主要以改善微循环、营养神经为主要治疗手段，在改善症状方面具有一定效果。脉管复康胶囊含丹参、鸡血藤、乳香、没药、郁金，是一组重要复方制剂〔3〕。研究发现〔7,8〕，丹参能够减少炎性因子产生、抗氧化应激、解除血小板聚集而降低血液黏度；乳香、没药可软化血管、通经活络、抑制血小板聚集、阻止血液凝固。鸡血藤抑制氧化应激、补气活血，改善血管功能〔9,10〕。郁金及其活性提取物可通过抑制炎性反应而发挥抗炎、镇痛作用〔11〕。近年来将脉管复康用于下肢血管闭塞症、慢性肾病、皮肤病治疗，取得一定疗效，但并未涉及DM及DMP相关治疗。DPN患者麻木、乏力、疼痛、发凉在中医中属于气虚血瘀证范畴，理论上说使用具有活血通脉、化瘀镇痛的中药制剂应具有不错疗效。

DPN患者神经滋养血管在长期高血糖作用下发生内皮功能失调，细胞基底膜增厚、肿胀，管腔变窄导致血流阻力增加，血液黏滞度增加，神经滋养血管出现低灌注而缺血缺氧坏死。有研究认为〔11〕，脉管复康能够很大程度降低全血黏度，减小红细胞渗透脆性，活血化瘀、促进血液循环，改善下肢缺血情况，能够缓解下肢动脉闭塞症的临床症状。本研究提示脉管复康不仅能够改善DPN主观症状与体征，而且在改善神经病变客观指标方面亦有作用。甲钴胺属于内源性的辅酶B12，能够增加神经细胞中卵磷脂含量进而营养神经，本研究说明活血化瘀改善血液循环及营养神经双重作用在改善DPN神经症状具有更好效果。在血糖控制平稳基础上，脉管复康可能通过抗血小板聚集、抗凝作用修复神经滋养血管功能达到DPN的治疗目的。

炎性反应、氧化应激也是DPN病理生理过程中的重要环节。DM患者通过多种途径产生活性氧自由基和活性氮自由基，影响线粒体功能，破坏神经鞘膜完整性导致神经损伤；一些代谢性炎性因子如C反应蛋白、肿瘤坏死因子释放也将损伤内皮细胞功能，引起局部缺血-再灌注及激活氧化应激致神经细胞损伤。王学军等〔12〕指出，脉管复康具有抗炎、抑制氧化应激等作用。刘春梅等〔13〕研究发现，使用脉管复康治疗后下肢血管闭塞症患者血清一氧化氮水平明显升高。本研究推测可能与该药中主要成分丹参、鸡血藤上调舒血管活性因子一氧化氮表达后，神经内膜血流重新恢复、神经滋养血管功能修复有关。同时郁金及其提取物可通过抑制炎性反应镇痛，乳香联合没药能够提高抗炎效果，为DPN患者疼痛症状改善提供了依据。

综上，脉管复康治疗DPN患者有明显疗效，能够改善神经症状评分及提高神经传导速度，联合甲钴胺治疗效果更佳，且药物不良反应少、用药方便。