不同浓度高渗盐水对颅脑损伤患者颅高压的影响

叶嘉辉，丁燕晶

(东莞市厚街医院重症医学科，广东 东莞 523900)

随着工业和交通业的高速发展，颅脑损伤的发生率呈现逐年上升趋势，重型颅脑损伤是临床重症医学科常见的危重疾病，该病的病死率和致残率极高，颅内压(intracranial pressure，ICP)异常增高是颅脑损伤常见的并发症，也是导致死亡最主要的原因[1]。抢救重型颅脑损伤的关键是有效控制颅脑损伤患者的颅内压。美国心脏协会(American Heart Association，AHA)与美国卒中协会(American Stroke Association，ASA)指南推荐高渗盐水与甘露醇均可作为临床一线降颅压药物，目前研究已表明与甘露醇相比，高渗盐水(hypertonie saline，HS)对颅高压治疗效果更强、更持久，具有安全无反弹、改善预后的优势，在欧美使用HS的比例已超过50%，逐渐取代甘露醇，成为治疗颅内高压的新一线治疗用药，但对于HTS的最佳剂量、速度、浓度目前尚缺乏理论依据，仍需要进一步研究探讨[2-3]，本研究拟对颅脑外伤后因脑水肿导致颅高压的患者，分别通过深静脉给予等渗透量的3% HS、10% HS和20%甘露醇，对两种浓度HS、20%甘露醇的临床疗效进行对比分析，进一步探讨浓度为3%和10%的两种临床常用HS及20%甘露醇对降低ICP的临床疗效、安全性及预后，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取2018年3月至2019年2月间入住我院重症医学科的颅脑损伤患者60例作为研究对象，入选标准：年龄≥18岁；有明确颅脑外伤史，并CT证实有颅内损伤及脱水治疗指征；发病24h内入院者。排除标准：合并有严重感染，严重心、肺、肝、肾相关疾病者；低钠血症或高钠血症(血钠<135或>150mmol/L)；既往有精神障碍或神经功能障碍者；有充血性心力衰竭病史者或有心肺复苏史者；妊娠；凝血功能障碍者；禁忌使用甘露醇或高渗盐水者，采用随机数字表法将患者分为A、B、C三组(各20例)，A组男11例，女9例，年龄23～70岁，平均年龄(44.21±5.26)岁，格拉斯哥昏迷指数评分(Glasgow Coma Scale，GCS)：3～5分6例，6～8分14例，受伤原因：交通事故11例，坠落2例，重击5例，其他2例，B组男12例，女8例，年龄23～68岁，平均年龄(44.24±5.13)岁，GCS评分：3～5分8例，6～8分12例，受伤原因：交通事故12例，坠落4例，重击3例，其他1例，C组男14例，女6例，年龄21～71岁，平均年龄(44.34±5.18)岁，GCS评分：3～5分5例，6～8分15例，受伤原因：交通事故13例，坠落4例，重击2例，其他1例。经统计学分析三组患者性别、年龄、受伤原因、GCS评分等基本信息差异无统计学意义(P>0.05)，符合科研设计均衡性原则，患者家属均签署知情同意书自愿参与本研究。

1.2 治疗方法A组：3%的高渗盐水150mL iv，q 6h，0.5mL/kg·h；B组：10%的高渗盐水0.8mL/kg iv，q 6h，200mL/h；C组：20%甘露醇0.5g/kg静脉滴注，每6 h一次。三组给药均经中心静脉通道快速滴注完毕，如A、B组患者血清钠水平超过155mmol/L或患者死亡予停药；如患者出现急性肾衰竭或血流动力学不稳定予停药。研究治疗期间不同时使用其它脱水治疗药物如速尿、甘油果糖、白蛋白等。

1.3 观察指标(1)治疗前、治疗后0.5、1、2、3、6h连续监测患者ICP、MAP、CPP，颅内压监测仪选用美国强生提供的80-1472型Codman有创颅内压监护仪，取平卧位后常规选择右侧脑室额角进行穿刺及探头置入脑室，如右侧颅内压过高脑室缩小造成穿刺困难再选择左侧额角，取中线附近3cm，冠状缝前1cm做长度2cm直切口，在颅骨进行钻孔后将颅内压探头置入，经皮下引出固定并连接液压式电子转换器系统，将监护仪调零后开始实时动态监控患者颅内压参数。CPP 值为MAP和ICP的动态差值；(2)治疗前、治疗后6h监测血钠、血浆渗透压；(3)记录患者降颅压显效时间及持续时间；(4)预后评价参照格拉斯哥预后评分(GOS)：1分-死亡，2分-植物生存(仅存在最小的反应，例如睡眠/清醒周期下眼睛能够轻微睁开)，3分-重度残疾(清醒状态，但是日常生活需要照料)，4分-中度残疾(在保护下可独立生活)，5分-良好(轻度缺陷，但是能够独立正常生活)[4]；

1.4 统计学方法Epidata3.0建立数据库，双核录入数据，SPSS 22.0进行统计学分析，计量资料采用“均数±标准差”表示，比较行成组t检验、配对t检验，完全随机设计方差分析，重复测量方差分析，多组数据两两比较采用LSD-t分析，计数资料用[n(%)]表示，比较采用完全随机设计卡方检验，秩和检验，以P<0.05差异具有统计学意义，多组计数资料的两两比较P<α/3=0.01差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者治疗前、治疗后0.5、1、2、3、6h ICP、MAP、CPP比较治疗前三组患者ICP、MAP、CPP均无显著性差异(P>0.05)，治疗后三组患者ICP均得到有效控制，A组患者治疗后3h ICP开始上升，而B、C组患者治疗后2h ICP开始上升，差异具有统计学意义(P<0.05)，治疗后3h内三组患者MAP、CPP均显著上升，且A、B组患者上升幅度更显著，差异具有统计学意义(P<0.05)，而治疗后6h三组患者MAP、CPP与治疗前无统计学差异(P>0.05)。见表1。

表1 三组患者治疗前、治疗后0.5、1、2、3、6h ICP、MAP、CPP比较

注：与C组比较，*P<0.05;与A组比较，#P<0.05;与B组比较，▽P<0.05

2.2 三组患者治疗前、治疗后6h血钠、血浆渗透压比较治疗前、治疗后6h三组患者血钠、血浆渗透压差异无统计学差异(P>0.05)。见表2。

表2 三组患者治疗前、治疗后6h血钠、血浆渗透压比较

2.3 三组患者降颅压显效时间及持续时间比较C组患者降颅压显效时间较A、B组显著延长，A组患者降颅压持续时间较B、C组显著延长，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 三组患者降颅压显效时间及持续时间比较

注：与C组比较，*P<0.05;与B组比较，#P<0.05

2.4 三组患者预后比较A、B组患者预后优于C组，差异具有统计学意义(P<0.05)，而A、B组患者预后无显著性差异(P>0.05)。见表4。

表4 三组患者预后比较 [n(%)]

注：与C组比较，*P<0.017;与A组比较，#P<0.017;与B组比较，▽P<0.017

2.5 安全性分析治疗过程中三组患者均未出现心、肝、肾、肺等脏器急性损伤，凝血功能正常，A、B组各出现1例高钠血症，C组出现2例低钠血症患者，三组患者不良反应发生率差异无统计学意义(χ2=5.536，P=0.765)。

3 讨论

重型颅脑损伤对人们的生命健康造成严重的威胁，死亡率高达20%以上，若患者合并颅内血肿，降低颅内压的有效方法是手术清除颅内血肿，但是对于弥漫性脑肿胀、脑挫裂的患者仅采用单纯去骨瓣手术不能有效清除病灶，也无法改善患者的预后，而此时患者的颅内压异常增高与患者的预后密相关，也是治疗过程唯一可治疗的关键因素[5]，临床上通常会采取过度通气、亚低温及苯巴比妥、糖皮质激素等治疗，其中过多通气的副作用较多，且患者预后较差，只能维持数分钟到1h，亚低温及苯巴比妥不能促进患者预后的改善，糖皮质激素对于创伤性的颅脑损伤合并颅内高压无效，预后极差[6-9]，因此，选择最佳脱水方法是治疗颅脑损伤合并颅内高压的关键。

甘露醇是临床上广泛使用的高渗脱水剂量，英国所有的神经治疗中心均使用甘露醇治疗颅内高压，其机制是依赖血脑屏障的完整性，但是血脑屏障一旦被破坏，甘露醇就难以进入损伤的脑组织，发生逆向渗透，脑水肿加重，并且甘露醇会导致患者的血压和灌注压降低，进一步降低颅内灌注，加重疾病的严重程度[10]。

国外有研究提出利用高渗盐水降低颅内压的渗透疗法，降低颅内压作用显著，与甘露醇相比对于恶性颅内高压的患者治疗作用仍旧显著，维持平均动脉压，促进中心静脉压提高，其机制为：(1)钠离子难以通过完整的血脑屏障，高渗盐水造成细胞内外发生持续性的梯度浓度，促进脑组织间隙的水分向毛细血管内移动，起到降低颅内压的作用。(2)高渗盐水可以进一步降低血液的粘滞度，维持脑血压平稳。(3)高渗盐水促进循环血量的增加，并且避免重复使用甘露醇引起的肾损害[11]。

本研究显示：治疗前三组患者ICP、MAP、CPP均无显著性差异(P>0.05)，治疗后三组患者ICP均得到有效控制，3%高渗盐水治疗的患者治疗后3h ICP开始上升，而10%高渗盐水、甘露醇治疗的患者治疗后2h ICP开始上升，差异具有统计学意义(P<0.05)，另外研究显示；3%高渗盐水治疗的患者降颅内压持续时间显著延长，提示，高渗盐水、甘露醇治疗重型颅脑损伤患者能够有效降低患者的颅内压，在降压效果和持续时间方面，3%高渗盐水的作用更显著，与Mangat[12]研究结果一致(高渗盐水在降颅内压作用时间更持久)，Qureshi[13]研究显示，高渗盐水与甘露醇相比降低颅内压幅度更大，本研究也进一步证实，尤其是3%高渗盐水的降压幅度更大，可能与渗透梯度时间长、通过血脑屏障更难密切相关，在改善患者预后方面本研究显示：高渗盐水治疗的患者预后更优(P<0.05)，而不同浓度高渗盐水治疗的患者临床预后无显著性差异(P>0.05)，与Battison[14]等学者研究一致。

既往国内外研究显示：甘露醇、高渗盐水在短期内均会导致血浆渗透压升高，发生电解质紊乱、凝血功能障碍、内环境和血容量发生改变[15]，因此，在使用高渗脱水药物治疗颅内高压时要密切监测内环境，设定相应的血浆渗透压目标值，结合既往研究和临床经验将血浆渗透压和血钠的上限分别设定为320 mOms /L、血钠160 mmol /L，在降低颅内压的前提下，有效避免渗透压提高引起的肾衰竭、血钠上升过快引起的脱髓鞘改变，本研究显示：三组患者血钠、血浆渗透压差异无统计学差异(P>0.05)，这与治疗过程中严格控制药物的输注速度、密切实时监测血钠、血浆渗透的改变密切相关，并且降低了肾衰竭和脱髓鞘改变的发生率。

综上所述，高渗盐水、甘露醇治疗重型颅脑损伤患者能够有效降低患者的颅内压，在降压效果和持续时间方面，3%高渗盐水的作用更显著，治疗过程中要严格控制药物的输注速度、密切实时监测血钠、血浆渗透的改变，减少不良反应的发生，建议在临床上推广。