中西医结合治疗气虚血瘀证糖尿病周围神经病变的疗效和安全性评价

张顺宵，张 晟，王 华，李园园，徐 婷，陈 月

(上海市宝山区中西医结合医院内分泌科，上海 201999)

糖尿病周围神经病变(diabetic peripheral neuropathy，DPN)是糖尿病最常见的慢性并发症之一，糖尿病患者的DPN患病率为60%～90%[1]，其发生风险与糖尿病病程及血糖控制不佳等因素相关，是糖尿病患者致残的最常见原因[2]。DPN的病因及发病机制至今尚未阐明，在西医方面缺乏确切有效的治疗药物。中医认为DPN为糖尿病日久，气阴耗损津液，阴阳气血亏虚，血行瘀滞，脉络痹阻所致，属本虚标实之证。目前，从西医角度普遍认为，代谢异常结合血管损害、神经损伤在DPN的发生和发展中起着重要作用[3]；而中医学以临床疗效为核心，以整体观念和辨证论治为其理论和思维特色，在DPN的治疗中取得了一定的进展。加味黄芪桂枝五物汤和针灸是中医常用的治疗DPN手段，本研究对120例DPN患者接受不同方法治疗的临床疗效和安全性进行比较，报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2017年1月-2017年9月收治的120例18～70岁气虚血瘀证DPN患者，DPN诊断参照《中国2型糖尿病防治指南(2017年版)》中标准，具体如下：(1)有明确的糖尿病病史，按WHO诊断分类标准(1999)确定的2型糖尿病；(2)诊断为糖尿病时或之后出现神经病变；(3)临床症状和体征与DPN表现相符；(4)有疼痛、麻木、感觉异常等临床症状，并且踝反射、针刺痛觉、震动觉、压力觉、温度觉5项检查中任1项异常；无疼痛、麻木、感觉异常等临床症状者，5项检查中任意两项异常。所有患者均无其他原因造成的感觉或运动障碍，空腹血糖(FPG)<8.0 mmol/l，餐后2 h血糖<11.0 mmol/L，HbA1C<8%。就诊前已进行DPN针对性治疗者，需至少停药2周后方可纳入。排除标准：合并其他原因引起的周围神经病变，如感染、营养障碍、化学物质损害、金属中毒等；近1个月内有糖尿病急性并发症，如酮症、高血糖高渗综合征、乳酸酸中毒以及合并严重感染者；下肢坏疽者；合并恶性肿瘤患者；合并心脑血管、肝、肾和造血系统等严重疾病者；有精神疾患不能配合治疗者；妊娠期或哺乳期妇女；过敏体质者；近3个月内参加其他临床试验者。

1.2 病例分组 共纳入120例患者,采用随机数字表法分为4组，每组30例。对照组有男性15例，女性15例，年龄36～76岁，病程3～16年；中药组有男性14例，女性16例，年龄34～75岁，病程2～16年；针灸组有男性13例，女性17例，年龄35～77岁，病程4～18年；综合治疗组有男性18例，女性12例，年龄36～77岁，病程4～15年。将4组患者的性别、年龄和病程等一般资料做比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。所有患者均自愿参与本研究,签署知情同意书。

1.3 治疗方案 所有患者均给予规范化、个体化的降糖、降血压、调脂等常规基础治疗，由内分泌专科医师指导基础治疗。对照组患者在接受常规基础治疗的同时，口服甲钴胺500 μg，tid；中药组在对照组治疗方案的基础上，加服中药汤剂加味黄芪桂枝五物汤。加味黄芪桂枝五物汤的组方为黄芪30 g，桂枝10 g，芍药10 g，当归10 g，桃仁10 g，红花3 g，川芎10 g，川牛膝10 g，生姜20 g，大枣4枚，用400 ml水煎煮1.5 h，留取约200 ml，早晚各服一次，每次100 ml。针灸组在对照组治疗方案的基础上，行针灸治疗，针灸气海、关元、足三里、血海4个穴位，按腧穴定位规范取穴，针刺得气后留针15 min，血海采用泻法，气海、关元、足三里采用补法加行针后温针灸15 min。综合治疗组在对照组治疗方案的基础上，同时加服中药汤剂加味黄芪桂枝五物汤并接受针灸治疗，取穴及针法与针灸组相同。各组患者的治疗时间均为8周。

1.4 疗效评价和观察指标

1.4.1 疗效评价 参照国家食品药品监督管理局制定的《中药新药临床研究指导原则》，拟定疗效评价标准。显效：症状明显好转或消失，跟膝腱反射明显改善或恢复正常，神经电生理检查显示感觉神经传导速度(sensory conduction velocity，SCV)和运动神经传导速度(motor conduction velocity，MCV)较治疗前增加值≥5 m/s。有效：症状有改善，跟膝腱反射有所改善，SCV和MCV较前增加值<5 m/s。无效：症状无改善，跟膝腱反射无改善，SCV和MCV无变化。

1.4.2 中医证候积分的比较 显效：治疗后中医证候积分降低为治疗前的30%；有效：治疗后中医证候积分降低为治疗前的30%～70%；无效：治疗后中医证候积分降低至治疗前70%以上。总有效率=[(显效例数+有效例数)/总例数]×100%。

1.4.3 TCSS评分的比较 (1)下肢疼痛、麻木、针刺感、乏力、走路不平衡及上肢疼痛的临床症状，每出现一项症状计1分，总计6分；(2)单侧膝腱反射或踝反射消失计2分，减弱计1分，存在计0分；双侧膝腱反射或踝反射消失计4分，减弱计2分，存在计0分，共8分；(3)足趾的感觉，包括痛觉、温度觉、关节位置觉、轻触觉、震动觉，每项感觉消失计1分，存在计0分，共5分。

1.4.4 焦虑量表评分的比较 采用焦虑自评量表(self-rating anxiety scale，SAS)。正向计分题A、B、C、D按1、2、3、4分计；反向计分题按4、3、2、1分计。反向计分题题号为5、9、13、17、19。 总分乘以1.25取整数，即得标准分，分数越低越好，分界值为50。分数越高则焦虑程度越高。

1.4.5 安全性评价 检测患者治疗前、后的血常规、尿常规和肝功能(主要检测丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶、碱性磷酸酶)，观察患者有无头晕、恶心、呕吐、心悸等药品不良反应(ADRs)发生。

2 结 果

2.1 临床疗效和中医证候积分的比较 4组患者的临床疗效和中医证候积分比较结果见表1。由表1可见，治疗后中药组、针灸组和综合治疗组患者的临床疗效和中医证候评分均显著优于对照组(P<0.05，P<0.01)，其中综合治疗组改善最显著。

表1 4组患者临床疗效和中医证候积分的比较Table 1 Comparison of clinical efficacy and traditional Chinese medicine syndrome scores between the 4 groups (n=30)

*P<0.05，**P<0.01，与对照组比较

2.2 TCSS评分和焦虑量表评分的比较 TCSS评分由神经反射、神经症状与感觉功能评分3部分组成，是DPN筛查的主要工具。治疗后，4组患者的TCSS评分均有所降低(P<0.05)，且中药组、针灸组和综合治疗组的降低水平显著优于对照组(P<0.05)，中药组与针灸组无显著性差异，综合治疗组的疗效优于中药组和针灸组。中药组、针灸组和综合治疗组治疗后的焦虑量表评分显著低于对照组(P<0.05)，综合治疗组与针灸组有显著性差异，其余各组间均无显著性差异，见表2。

表2 4组患者TCSS评分和焦虑量表评分的比较Table 2 Comparison of TCSS score and anxiety scale score between the patients of the 4 groups 分)

*P<0.05，与对照组比较；△P<0.05，与本组治疗前比较；▲P<0.05，与同时期综合治疗组比较

2.3 安全性评价 对照组患者有2例恶心，1例呕吐，ADRs发生率为10%；中药组患者有1例恶心，1例呕吐，1例出现肝功能轻度受损，ADRs发生率为10%；针灸组患者有3例恶心，1例呕吐，ADRs发生率为13.33%；综合治疗组患者有1例恶心，1例呕吐，ADRs发生率为6.7%。4组患者的ADRs发生率无统计学差异(P>0.05)。

3 讨 论

目前,临床上已广泛使用甲钴胺治疗DPN，甲钴胺可显著改善周围神经功能，降低周围神经病变的危险性，其疗效是值得肯定的[4]。祖国医学认为DPN属于“痹证”、“血痹”、“络病”、“痿证”等范畴，为“消渴”之变证。气虚导致血行无力、脉道阻滞，阴虚则血脉枯涩，两者皆可引起瘀血形成，而血瘀状态反过来又可阻滞体内气、阴液等精微物质的输送，两种病机交互影响，贯穿于DPN发生、发展的整个过程[5]。根据临床辨证，DPN常见以下四种证型，气虚血瘀证、阴虚血瘀证、痰瘀阻络证及肝肾亏虚证，其中以气虚血瘀证最为常见[6]。

本研究采用加味黄芪桂枝五物汤进行治疗，方中黄芪为君药，性甘微温，具有益气行滞、生津止渴的功效；桂枝为臣药，性温，味甘，具有温通经脉、助阳化气的功效；当归性温，味苦辛，具有补血活血、调经止痛的功效；生姜性温，味辛，具有发汗解表、温中止呕、温阳行痹之功效；芍药微寒，味苦，具有清热凉血、散瘀止痛之效；大枣性温，味甘，具有补中益气、调经活血之用；桃仁、红花、川芎、川牛膝活血通络，使气旺以行，瘀血以散。诸药合用，共奏通络行痹、益气温阳的功效。针灸治疗DPN具有操作方便、疗效确切、经济、安全、无副作用等诸多优点，临床报道也日益增多，且疗法多样，多是以脏腑经络理论为指导，辨证论治，从整体出发，调和脏腑，疏通经络，益气活血。多项研究报道表明，以补气活血通络为主的针灸疗法在改善DPN患者的周围神经病变症状方面有肯定疗效[7-8]。

综上所述，采用西药甲钴胺营养神经联合中医药加味黄芪桂枝五物汤及针灸的中西医结合疗法治疗气虚血瘀证DPN，能够显著改善患者临床症状和体征，改善中医证候评分、TCSS评分以及焦虑症状评分，提高治疗有效率，值得临床推广。