严重精神障碍患者居家管理现状分析及效果评价

曹火军，罗会晏，吴洪军，江传勋，王和宝，洪达，黄小华

九江市第五人民医院精神卫生防治科(江西九江 332000)

精神疾病是一种慢性严重性疾病，给患者及其家属都带来严重的影响[1]。重性精神病是指以精神分裂症为代表，临床上主要表现为幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精神病性症状，且患者社会生活能力严重受损的一组精神病[2]。严重精神障碍患者会时常出现危险行为，给自己和他人造成严重的危害，所以做好严重精神障碍患者的治疗、管理是极为重要的，关系到社会的和谐与发展。2009年，国家将严重精神障碍患者管理纳入公共卫生均等化服务项目。2010年原卫生部疾病预防控制局投资建设网络直报系统——国家严重精神障碍信息系统。九江市于2015—2017年开展精神卫生综合管理试点，经过3年项目试点探索，对系统中在册个案数据进行统计分析，找出我市严重精神障碍患者管理的薄弱环节，为我市今后精神卫生工作提供可靠依据。

1 对象与方法

1.1 对象 本课题研究对象为2015年1月1日至2017年12月31日九江市管辖县区录入网络直报系统的所有在册严重精神障碍患者，主要病种：精神分裂症、双相情感障碍、分裂情感性障碍、精神发育迟滞(伴发精神障碍)、偏执性精神病、癫痫所致精神障碍等6类重性精神疾病。纳入标准：九江市管辖县(市、区)在册管理的精神障碍患者。排除标准：九江市管辖县(市、区)失访、非在册管理、病情不稳定的精神障碍患者。

1.2 方法

1.2.1 随访调查 相应管辖区域乡镇卫生所或者医疗机构对严重精神障碍患者进行每月1次随访，我院专家对相应辖区严重精神障碍患者进行每季度1次随访，随访的方式主要是由省里统一制定的随访记录表，随访内容包括患者的基本信息、危险性评估、精神症状、规律用药情况、病情稳定程度等，将患者基本信息记录档案，并录入国家严重精神障碍管理系统。

1.2.2 定期指导 九江市精神卫生防治中心对乡镇卫生院(社区卫生服务中心)精防机构进行1年4次的技术指导。

1.2.3 效果评价 对九江市管辖范围内录入网络直报系统的所有在册严重精神障碍患者截至2017年12月31日进行数据分析。其中包括报告患病率、管理率、规范管理率、服药率、规律服药率、居家稳定率等；报告患病率(‰)=在册患者人数/常住人口数×1 000‰，在册患者数=录入例数-死亡患者数(各地常住人口数源于中国疾病预防控制中心，在册人数是指截至当月最后1 d 24 h累计录入到国家信息系统人数-死亡患者数)；管理率(%)=在管患者人数/在册患者数×100%(在管患者指在当年1月1日起至少有1次随访记录的患者)；规范管理率(%)=规范管理患者数/在册患者数×100%(规范管理患者指当年1月1日起任何2次相邻的随访记录月份间隔≤3个月的患者)；服药率(%)=服药患者数/在册患者人数×100%(服药患者人数为当年1月1日起至少有1次服药记录，目前正在住院+规律服药+间断服药+医嘱无需服药的患者数)；规律服药率(%)=规律服药患者数/在册患者人数×100%(规律服药患者数为当年1月1日至本月最后1 d，每3个月随访1次，每次记录均为目前正在住院+规律服药+医嘱无需服药且无间断服药或不服药的患者数)；居家稳定率(%)=(本年1月1日零时至本月最后1 d的24:00 3个月内最后1次随访时病情稳定的患者人数)/居家患者人数×100%。以上计算方法均来自国家严重精神障碍系统。

1.3 统计学方法 数据采集使用Excel从国家严重障碍信息系统中将数据导出，然后用SPSS 20.0统计软件，报告患病率、管理率等计数资料采用(%)表示，行2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2017年在册严重精神障碍患者人口学特征 患病年龄段集中在中青年，占比76.71%。男女比例为0.96∶1.00。文化程度以初中以下为主，占比81.49%。无家族史患病人数占比92.81%，阳性家族史占比3.54%。在当地贫困县标准以下患者占比73.26%。我市主要病种为精神分裂症，占比91.99%。疾病诊断分类：偏执型精神病29例，分裂情感性障碍208例，精神发育迟滞278例，双相情感障碍520例，癫痫所致精神障碍720例，精神分裂症20 157例。见表1。

表1 2017年在册严重精神障碍患者人口学特征

2.2 2015—2017年重性精神疾病管理治疗工作指标 截至2017年在册严重精神障碍患者21 912例，比2016年同比增加629例，增幅2.96%，2016年比2015年增加1 162例(5.78%)。2017年报告患病率、管理率、服药率、居家稳定率显著高于2016年和2015年(2=75.143、267.351、4 024.245，P<0.01)；但2016年规范管理率和规律服药率显著高于2015年和2017年(2=3 926.908、1 402.901，P<0.01)。见表2。

表2 2015—2017年重性精神疾病管理治疗工作指标 %

2.3 2017年各县(市、区)精神疾病管理治疗工作指标比较 2017年九江市各县(市、区)质控指标如下：平均报告患病率超过国标标准0.04‰，濂溪区、浔阳区等5个地区没有达到国家标准；平均管理率为95.77%，高于国家标准15.77%，所有地区都达到国家标准；平均规范管理率高于国家标准11.68%，浔阳区、都昌县2个地区未达到国家标准；平均服药率超过国家标准18.19%，所有的地区都达到国家标准；平均规律服药率低于国家18.08%，有11地区未达到国家标准；平均居家稳定率为75.98%。见表3。

表3 2017年各县(市、区)重性精神疾病管理治疗工作指标比较 %

3 讨论

目前全国精神疾病在中国疾病总负担中排名首位，约占疾病总负担的20%，已超过了心脑血管、呼吸系统及恶性肿瘤等疾患[3]。现阶段，社会精神障碍总体发病率高达15.7%，并逐年上升[4]。从国内外发展趋势来看，精神疾病康复服务工作的重点正逐渐从医院向社区防治康复转移[5]。作为精神障碍患者主要活动场所，社区在精神疾病患者的治疗和康复中起着重要的作用，国内外学者普遍认为，加强社区医生在精神障碍患者的系统治疗中参与的程度，能很好地提高患者的预后[6-7]。本研究对九江市在册严重精神障碍患者进行统计分析，为今后的精神卫生工作提供可靠依据。

本研究显示，我市患病主要群体集中在中青年，占76.71%，考虑与此年龄段人群工作压力大，生活负担重、社会竞争激烈等有关。文化程度以初中以下为主，占81.49%，这与2016年全国精神障碍患者管理治疗现状分析[8]一文中数据基本吻合，但贫困户占73.26%，高出国家统计15.98%，提示我市还处于贫困地区，贫困人口较多，重性精神疾病患者及其家庭生活在社会底层，基本生活保障水平低下，精防机构应密切观察病情，通过与患者及家属沟通交流，了解患者内心活动、自知力情况及是否存在幻听、妄想等精神病性症状[9]，及时作出相应对策，同时也需要政府社会给予更多的关心和帮助[10]，为他们提供更多途径的救治救助。男女比0.96∶1.00，这个数据与2010年第6次全国人口普查数据比例(男女比例1.05∶1.00)[11]不符，提示我市女性精神压力比男性大，这可能原因是地方经济收入来源低下，男性常年外出务工，女性留守家里照顾一家大小，生活压力巨大。从调查统计数据来看，我市主要精神障碍患者病种为精神分裂症，占比91.99%，我院2014年吴洪军等[12]在精神分裂症复发再入院影响因素及管理治疗研究一文中已作深入探讨，服药依从性、社会支持、负性生活事件是精神分裂症复发再入院的主要影响因素，但重性精神疾病管理治疗干预是降低复发再入院率的重要措施。

2017年我市在册患者人数比2016年和2015年大幅度提高，报告患病率也显著高于前2年，这与我市高度重视精防工程密切相关，针对免费救治疾病2017年较前2年救治费用提高至每年2 400元，免费住院45 d，减轻贫困家庭就医压力，管理率和服药率也显著高于前2年，2016年规范化管理相对做得最好。分析原因可能是实行县区分片包干后，2017年市精神防治机构去县城督导频率减少，都是从国家系统上进行数据质控，从而规范化管理反而有所降低。从3年的管理效果显著提高来看，这与部门之间紧密配合，完善网络化管理格局，提升精神卫生服务能力，推进一站式服务息息相关，截至2017年9月，全市有精神卫生医疗机构24家，实际开放床位1 500余张，超过国家标准(20张/10万)[13]，但精神科执业医师136人远低于全国精神卫生工作规划(2015—2020年)要求[14]，孙永发等[15]对我国精神卫生人力资源存在的问题进行了原因分析，指出财政补助、人事管理和医疗保障等方面因素是造成精神卫生人力资源当前问题的主要原因。

2017年我市报告患病率、管理率、规范管理率、服药率均高于国家制定的标准，但还是有个别地区未达到国家标准，特别是规律服药率低于国家18.08%，其中有11地区未达到国家标准，居家稳定率为75.98%，高于2016年全国标准。分析原因有以下几点：(1)基层机构领导认识不足，精防人员待遇低下或身兼数职，导致人员不稳定，缺乏这方面的基本知识和管理经验，服务水平不高[16]；(2)精防上级机构随访、督导流于形式，对带病基层机构监督力度不强；(3)精神卫生服务管理体系不健全；(4)患者及家属对此项工作不理解，导致精神卫生工作难以开展；(5)基层硬件设施不完善，资源配置分布不均。因此，应加强基层领导认识，建立领导约谈机制，对于落后且进度缓慢的区县进行主要领导或分管领导的约谈，提高精防人员专业技术能力，完善服务体系，上级相关部门强化督导，大力宣传精防工作，消除歧视等问题是我市今后精防工程的主攻方向。

综上所述，试点期间对严重精神障碍患者进行有效监督管理，效果显著，重性精神患者防治管理新模式，有利于社会和谐稳定，今后应采取针对性措施，以进一步提高患者发现、规范管理治疗服务能力[17]，加强精神卫生专业机构对基层医疗卫生机构的指导[18]，整体推进精神卫生防治与管理工作。