失效模式与效应分析在全麻患者麻醉复苏室护理安全管理中的应用

郭履平，张友良，曾玉珍，杨美欣

(清远市人民医院麻醉科，广东 清远 511500)

麻醉复苏室(post anesthesia care unit，PACU)作为一个特殊的护理单元，承担着快速衔接手术和对患者麻醉后进行复苏的护理职能[1]。由于在麻醉药物的残余作用下全身麻醉患者意识不清醒，且病情变化迅速、病情复杂、流动性大、复苏时间短、转运周转快，极易导致术后并发症的发生，影响患者的安全与术后康复。失效模式与效应分析(failure mode and effects analysis，FMEA)是一种系统性、前瞻性的风险评估方法，通过对系统流程中存在潜在风险的流程及环节进行分析，找出可能产生失效问题的根本原因，并进行针对性地改进和改造，从而达到减少或避免问题的发生，保证流程预期的实现[2]。我们结合本院的实际情况将FMEA模式应用于本院麻醉科，旨在降低全身麻醉患者术后复苏期可能存在的风险，效果良好，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法选取2018年1月至12月于本院气管插管全身麻醉下实施手术后转入PACU的患者为研究对象。纳入标准：(1)美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级；(2)择期手术患者；(3)无精神障碍，能够沟通配合者。排除标准：(1)行吸入麻醉、静脉麻醉或局部麻醉手术患者；(2)患有严重心、肺、肝、肾、脑等系统疾病；(3)急诊手术或日间手术患者；(4)昏迷或有精神疾病，长期服用药物等无法配合研究者。

其中2018年1月至6月纳入的患者为对照组(n=580)，包括男297例、女283例；年龄18～63岁，平均(39.8±11.5)岁。2018年7月至12月纳入的患者为试验组(n=580)，包括男305例、女275例；年龄21～66岁，平均(38.5±10.9)岁。两组性别、年龄及ASA分级等组间比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。

1.2 护理方法

对照组采用传统模式对全麻患者行麻醉复苏。麻醉护士在患者拔管后，观察20～30 min，待患者生命体征平稳且无呼吸抑制等并发症发生，则与医生一同将其送回病房。

试验组根据FMEA特定流程组织应用[3]，具体措施如下。

1.2.1明确主题 结合医务科、护理部、麻醉手术室等各部门的综合意见，选定气管插管全麻术后患者复苏流程中存在的风险问题进行干预，旨在减少麻醉复苏过程中可能出现的隐患，降低术后并发症。

1.2.2组建团队 根据明确的主题，成立跨专业、多学科的FMEA小组。小组成员共计10人，包括外科医生2名、麻醉医生3名、麻醉护士3名、手术室护士2名。所有成员均有3年以上的麻醉手术领域相关工作经验，通过系统培训，各成员均能熟练运用FMEA工具分析气管插管全麻患者复苏流程中可能存在问题，并进行风险评估，提出解决方案。

1.2.3确定流程 FMEA小组成员依次列出全麻患者术后复苏流程的所有步骤，并绘制流程图。通过头脑风暴对每个流程进行分析，找出失效模式、潜在原因与失效影响。

1.2.4风险性分析 按Grau等[4]报道的方法计算危急值。优先风险指数(risk priority number，RPN)是严重性(severity，S)、发生可能频率(likelihood of occurrence，O)、侦测可能性(likelihood of detection，D)三者乘积，即RPN=S×O×D。S、O、D的等级分均为1～10分，分值越高，程度越严重；而RPN分值区间为1～1 000，RPN分值越高说明失效的风险越大，当RPN>125或S>9时，需要立即制定计划进行改善。见表1。

表1 全身麻醉患者复苏期失效模式与效应分析

1.2.5制定并执行相应的改善措施 根据FMEA模式中RPN分值的高低，优先部署进行改进：(1)制定全麻患者复苏规范操作流程，麻醉护士必须经过专科培训及能力考评，对各类突发状况如气道梗阻、喉痉挛、舌后缀、躁动等实行应急演练，提高麻醉护士的专业素质及业务水平。(2)实行合理弹性排班，保证手术复苏高峰期有充足人员在岗对患者进行麻醉复苏。(3)增加必要的医疗设备，我科PACU设有10张相对独立的麻醉复苏单元，配置了呼吸机、心电监护仪、肌松监测仪、麻醉气体监护仪等基本麻醉及检测设施，增设了加热加温输血、台式暖风机保证复苏患者生命体征的平稳及进行监测，预防患者低体温的发生。(4)全麻患者术后送至PACU即进行入室评估，麻醉医师和巡回护士对患者的既往史、术中情况、术中用药、输血输液、留置管道及其他特殊情况进行详细交班，并确认患者生命体征平稳后方可离开；术后躁动患者应适当给予保护性肢体约束，必要时适当给予镇静药物避免伤口牵拉导致伤口裂开或出血等并发症。(5)患者复苏结束后由复苏室医生进行出室评估[5]；麻醉护士检查、完成记录资料，准确记录离开复苏室时间并将患者送回病房。(6)病房交接时严格执行PACU患者交接班制度，查看患者所有管道的标识、数量及位置，有无缠绕、脱开现象；整理各种管道，妥善协调转运患者，再次评估合格后记录患者生命体征，病房护士签字接收患者。

1.3 评价方法

本研究中流程改进前、改进后纳入的患者分别为对照组与试验组，以RPN值、失效模式发生率、患者满意度作为评价指标。麻醉复苏失效模式包括管道滑脱、坠床、复苏延迟、休克、心跳骤停等不良事件。进行两组患者PACU护理服务质量的满意度调查，满分为10分，9～10分为非常满意、7～8分为满意、5～6分为一般，5分以下为不满意；统计分数≥7分的问卷均视为满意。两组患者各发放问卷580份，回收问卷各580份，有效回收率100%。

1.4 统计学处理

采用SPSS 19.0统计软件对数据进行统计分析。计数资料用百分比表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者失效模式RPN分值比较

对照组RPN值总和为1837分，试验组为339分，显示实施FMEA后RPN值大幅下降。见表2。

2.2 两组患者失效模式发生率比较

研究小组成员根据各类失效模式的RPN值实施相应改进措施后，患者复苏期间失效模式发生率降低，与改进前比较差异有统计学意义(P<0.01)。见表3。

表2 FMEA实施前后全麻复苏患者失效模式RPN分值比较(分)

表3 FMEA实施前后两组患者失效模式发生率比较

2.3 两组患者护理满意度比较

FMEA实施前后患者PACU护理满意度分别为87.41%(507/580)、98.45%(571/580)，改进后患者PACU护理满意度显著高于改进前(χ2=53.75，P<0.05)。

3 讨 论

FMEA是美国健康管理组织评鉴联合委员会推荐在医疗界使用的一种风险评估及分析方法，它能够监视高风险护理流程，找出并矫正危险因素，防止错误的发生[6]。接近60%的医疗差错是可以避免的，而其中70%的医疗差错是由于系统及流程失误导致的[7]。FMEA以预防为主，以减少或消除潜在失效模式的发生为目的，提前发现系统管理和流程管理中的不足，实施流程管理标准化改进。对比其他的风险管理分析方法，FMEA属于一种前瞻性、预见式的风险管理方法。全麻患者术后麻醉复苏不是一个简单的环节，涉及临床医生、麻醉医生、手术室护士、麻醉护士、病房护士等多个部门、多个环节，是一个复杂的高风险流程。本研究对气管插管全麻患者运用FMEA方法，分析组织或系统出现失效的方式和原因，针对患者复苏过程中存在缺陷或失效的环节，通过多部门的合作提供有效的建议和改善方法，共同协商解决潜在风险。

通过对气管插管全麻患者复苏期的流程进行梳理，我们对所存在的潜在风险行为及缺陷有了清晰的认识，促使我们运用RPN识别流程风险，并通过客观数据检验改进流程管理的有效性，通过完善患者的复苏来实现手术安全管理的提升。通过数据来分析每个失效模式的风险程度，提示医护人员对最紧急、最危重的风险进行干预，防止不良事件的发生[8]。本研究显示，FMEA实施前RPN值总和明显高于实施后，且各项失效模式的RPN值均有所下降，说明实施改进措施后失效模式得到有效控制。复苏期间的病情观察是评估患者安全的重要指标之一，对术后患者的安全转运非常重要，处理不当会导致严重的并发症，甚至危及患者生命[9]。PACU医护人员要有强烈的安全意识，重视全麻患者复苏期的每个环节，认真对待每个步骤，才能减轻或消除安全隐患，确保患者安全。

以往PACU医护人员存在业务水平参差不齐、缺乏系统管理的情况，复苏患者不能得到及时有效处理，导致潜在危险的发生[10]。本研究通过对气管插管全麻患者复苏期的治疗和护理流程进行分析，找出了失效模式或潜在风险的关键环节，运用FMEA合理配置人力资源，建立并落实PACU各项管理制度，加强人员管理力度后，试验组患者失效模式发生率明显降低，患者对复苏期间的护理满意度显著提高(均P<0.05)，显示建立团队化PACU和规范工作流程可有效保证患者复苏的安全性、降低流程风险和不良事件的发生，与黄颖等[11]的报道一致。

综上述，FMEA运用前瞻性风险分析理念，强调安全管理事件预防，通过分析PACU医疗照护失效模式提出针对性改进措施，使复杂流程明朗化，可有效减少全麻患者复苏期不良事件的发生，对提高护理质量有积极意义，适合在临床推广。