PDCA循环在血液透析风险管理中的应用

刘胜子，陈秋莲，孙凌，梁菜兴

(中山大学附属第八医院血液透析室，广东 深圳 518000)

慢性肾病发展至终末期需进行透析治疗，血液透析可在一定程度上缓解尿毒症患者的临床症状。随着医学技术不断发展，血液透析患者的生活质量及生存率逐年升高。由于多种因素的影响，患者在血液透析过程中存在不安全因素可影响透析治疗效果，因此临床对血液透析患者应进行风险管理。风险管理是指医护人员在准确评估患者病情后，明确治疗期间可能出现的危险事件，并结合自身专业知识及护理经验，为患者制定科学、有效的干预措施，并尽可能降低透析过程中风险事件的发生率[1]。采用风险管理对患者进行干预，能充分预测病情发展，并在有限的救治时间窗内完成治疗而缓解病情。透析过程中易出现透析不良事件，因此应加强风险管理。PDCA循环是一种新型管理模式，主要包括计划阶段(Plan)、实施阶段(Do)、检查阶段(Check)、处理阶段(Action)，常应用于各种临床护理工作的管理中，其效果已得到广泛认可[2]，但在尿毒症患者透析过程中的研究较少。本研究将PDCA循环模式应用于血液透析患者的风险管理中，分析对其透析不良事件和患者心理状态及生活质量的影响，旨在提高透析安全性，报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2017年7月至2019年1月在我院进行血液透析治疗的终末期肾病患者128例，采用随机数字表分为观察组(n=64)和对照组(n=64)。其中观察组男35例、女29例；年龄31～62岁，平均(46.7±4.2)岁；透析时间1～3年，平均(1.54±0.24)年。对照组男34例、女30例；年龄32～61岁，平均(46.6±4.3)岁；透析时间1～3年，平均(1.56±0.27)年。两组性别、年龄、透析时间等一般资料组间比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：(1)符合终末期肾病诊断标准；(2)均自愿参与本研究；(3)血液透析时间>3个月；(4)透析期间有家属陪同者；(5)意识清醒，能正常沟通者。排除标准：(1)合并严重心、肝器质性疾病者；(2)自理能力因疾病而受限；(3)合并严重免疫功能缺陷者。

1.3 护理方法

对照组采用传统模式进行护理干预，在透析过程中保证全程无菌操作，且对内瘘进行定期护理及追踪，保证卫生。观察组在传统模式基础上给予PDCA循环模式进行护理干预，具体包括：(1)计划阶段(P)：分析患者一般临床资料，通过头脑风暴探讨可能导致血液透析不良事件发生的因素，运用80/20法则发现主要原因有护士责任心不足、技术操作水平低、术后护理不规范、临床缺少内瘘的观察记录、健康教育不全面等，并针对以上因素制定干预计划。(2)实施阶段(D)：①制定护理计划，督促护理人员加强对患者血液透析前、中、后的常规护理，并规范透析操作过程。②加强对患者的观察和监测，记录患者每次透析过程及不良事件的发生情况，并在原记录基础上增加记录动静脉内瘘的监测及护理过程，主要包括标记穿刺点、内瘘图谱、对内瘘的评估等。③观察药物反应，记录患者在使用抗凝药物、促红细胞生成素等药物后出现的反应，并及时汇报给医生，及时调整用药。④加强健康教育，对进行内瘘手术的患者发放“内瘘护理健康教育手册”，指导患者及家属认真阅读手册相关内容，及时解答患者及家属的疑惑，另安排护理人员对患者及家属进行一对一的健康教育，教会患者自我检查内瘘并及时向医生反馈不适。⑤加强心理指导，血液透析患者往往因为服用抗凝血、激素类药物后出现体征上的变化，影响其社交、工作及生活，加强心理疏导，让患者正视透析后的身体状况、树立健康心态、积极应对疾病。(3)检查阶段(C)：干预过程中质控护士定期对患者的内瘘发展情况、不良事件发生情况等进行检查，评估护理人员的知识掌握程度、技术操作达标情况、干预计划落实情况等，遇到疑难病例组织医护查房及个案护理。(4)处理阶段(A)：根据记录情况总结经验并开会讨论，每季度总结汇报不良事件发生的可能性及影响因素，并在下一轮中针对患者个体差异，着重从影响因素进行干预管理直至解决问题。

1.4 观察指标

1.4.1心理状态 采用汉密尔顿焦虑量表(HAMA)、汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评估干预前后患者心理状态，其中HAMA量表共含14个条目，每个条目按症状由轻至重计1～4分，总分14～56分，得分≥14分为存在焦虑。HAMD量表共含17个条目，总分17～53分，得分越高抑郁症状越严重。

1.4.2生活质量 采用世界卫生组织生存质量测定量表简表(WHOQOL-BREF)评价两组患者生存质量，包括社会关系领域、生理领域、心理领域、环境领域等4项，各项得分满分100分，得分越高生活质量越好。

1.4.3不良事件 记录两组干预后血液透析不良事件的发生情况，包括内瘘出血、穿刺部位水肿、穿刺针滑脱、血栓形成、穿刺处皮肤过敏等。

1.4.4护理满意度 采用自制问卷调查患者的护理满意度，包括服务态度、护理措施、护理效果，各项评分满分10分，得分越高护理满意度越高。

1.5 统计学方法

2 结 果

2.1 心理状态

干预前两组患者HAMA评分、HAMD评分组间比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；干预后两组患者HAMA评分、HAMD评分较干预前均显著降低，且观察组显著低于对照组(均P<0.05)。见表1。

2.2 生活质量

采用WHOQOL-BREF评价生存质量，干预前两组患者社会关系领域、生理领域、心理领域、环境领域评分差异无统计学意义(均P>0.05)；干预后两组上述评分较干预前均显著升高，且观察组均高于对照组(均P<0.05)。见表2。

2.3 不良事件

观察组内瘘出血、穿刺部位水肿、穿刺针滑脱、血栓形成、穿刺处皮肤过敏等不良事件发生率均低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表3。

2.4 护理满意度

干预后观察组对护理人员的服务态度、护理措施、护理效果满意度均显著高于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表4。

表1 干预前后两组患者心理状态评价分)

注：与同组干预前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05

表2 两组干预前后生活质量评价分)

注：与同组干预前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05

表3 两组不良事件发生情况[例(%)]

注：与对照组比较，*P<0.05

表4 两组护理满意度比较分)

注：与对照组比较，*P<0.05

3 讨 论

血液透析是治疗终末期肾病的重要手段，可有效延长患者生存期。血液透析过程较为复杂、专业性极强，且患者需长期进行透析治疗，其临床疗效的影响因素较多，任一环节出现问题均会影响血液透析效果，因此必须加强对各个环节的管理。

PDCA是一种全面质量保证管理体系，主要是根据信息反馈而制定干预计划及管理模式[3]。本研究采用PDCA循环实施管理的过程中，对不良事件发生情况的影响因素进行多方面评估、分析、监控并提出改进措施，由护理人员严密监测并为医师提供准确信息，通过PDCA模式将不良事件的发生管理从事后转变为事前。在计划阶段，根据患者既往资料发现并讨论可能影响血液透析治疗的因素、提出适合的干预措施、制定针对性计划，可有效避免盲目性干预，提高干预效果。在实施阶段，首先加强对患者的常规监测及观察，记录透析过程中出现的不良事件并增加对内瘘的评估及穿刺点的记录，为分析影响因素提供重要依据[4]。另外加强健康教育，可有效提高患者及家属对疾病及透析治疗的掌握程度，护理人员进行针对性答疑解惑，通过实际操作指导患者对内瘘进行管理，可有效降低不良事件发生率。此外长期血液透析对患者自身及家庭造成严重的经济负担及心理压力，患者极易出现焦虑、紧张的负性情绪，影响治疗顺利进行。在治疗阶段，及时给予心理指导，可有效帮助患者重拾信心，树立健康积极的治疗心态[5]。在检查阶段，通过质控护士定期检查患者的内瘘情况并对护理人员进行考核，可提高干预人员的管理能力，进一步改善干预效果。在处理阶段，通过总结相关经验、分析可能出现的不良事件及其影响因素，并在下一轮管理过程中进行针对性干预，可有效提高干预效果。

本研究发现干预后两组HAMA评分、HAMD评分较干预前均显著降低，生活质量各维度评分较干预前均显著升高，且观察组明显优于对照组，与叶桦等[6]报道相似，提示PDCA管理模式可显著改善血液透析患者负性情绪及生活质量。不良事件比较显示，干预后观察组内瘘出血、穿刺部位水肿、穿刺针滑脱、血栓形成、穿刺处皮肤过敏等发生率均显著低于对照组，提示PDCA模式可显著降低血液透析患者透析过程中不良事件发生率，与郭军军等[7]报道相似。本研究中干预后观察组对护理人员服务态度、护理措施、护理效果的满意度均显著高于对照组，提示PDCA循环是一种满意度较高的干预模式。

综上述，PDCA循环在血液透析患者风险管理中的应用效果较好，患者满意度较高，可显著改善患者的负性情绪及生活质量，降低不良事件发生率。