肋间神经阻滞复合静脉镇痛在婴儿胸腔镜手术术后镇痛效果的观察

陈祥楠，杨世辉，刘晶，黄微，罗超荣，李敏，何健珊，胡祖荣

(广东省妇幼保健院麻醉科，广东 广州 510010)

胸腔镜手术作为一种微创技术已经广泛的应用于临床的诊断和治疗[1-2]。胸腔镜手术较传统的开胸手术，具有恢复迅速、并发症较少、住院时间较短等优点，目前已在临床广泛应用[3-5]。尽管胸腔镜手术术后疼痛程度不及开胸手术，但是患者在胸腔镜手术后仍经历中度程度的疼痛[6]。胸腔镜手术术后疼痛可增加氧耗、降低潮气量等不良反应。舒芬太尼静脉镇静技术在小儿术后镇痛中得到了广泛的应用[7]，但有呼吸抑制之虞。肋间神经阻滞技术具有创伤小、效果确切等优点，已在胸部手术的术后镇痛得到了普遍的应用[6,8-9]。Hiro等[10]研究发现胸腔镜手术术后采用肋间神经阻滞复合芬太尼持续镇痛的镇痛效果跟持续硬膜外镇痛的镇痛效果相当。目前，国内外未见关于婴儿胸腔镜手术采用肋间神经阻滞技术联合静脉镇痛的镇痛效果及安全性如何的研究。本研究目的是观察婴儿胸腔镜手术采用肋间神经阻滞技术联合静脉镇痛的镇痛效果及安全性。

1 资料与方法

1.1 患儿选择与分组

本院伦理委员会批准本研究并备案。选择2017年8月至2018年9月在我院术前诊断为支气管肺隔离症的60例婴儿，拟择期行电视胸腔镜下肺叶楔形切除术，采用随机数字法分成：肋间神经阻滞技术+静脉舒芬太尼镇痛组(A组，n=30)，静脉舒芬太尼镇痛组(B组，n=30)。剔除标准：1)手术过程中改为开胸手术的患儿；2)存在药物不良反应的患儿。

1.2 麻醉方法

患儿术前常规禁饮、禁食。患儿进入手术室，予静脉快速诱导。在纤维支气管镜指示、引导下将单腔加强型气管导管插入健侧支气管，采用压力控制呼吸模式。手术结束前30分钟追加舒芬太尼(0.2 ug/kg)并停止使用肌松药物。

肋间神经阻滞操作在关胸前15 min，于胸腔镜直视下进行。阻滞患儿腋后线第六肋间、腋中线第7肋间、腋前线第4肋间及其上、下相邻的肋间共6个肋间神经。A组患儿各注入1 ml的0.1%罗哌卡因注射液，B组患儿各注入1 ml的生理盐水。

术毕，退气管导管至主支气管，吸引气管内分泌物，手动膨肺，实施双肺通气，接静脉镇痛泵，入恢复室。两组患儿静脉舒芬太尼镇痛泵(PCIA)的配方均为：首次剂量0.02 ug/kg，锁定时间10 min，背景输注剂量0.05 ug/kg/h。

1.3 记录数据

记录患儿拔出气管导管时(T0)、拔出气管导管后6 h(T1)、12 h(T2)、24 h(T3)的疼痛评分，并记录T1、T2、T3各个时刻PCIA泵的按压次数及24 h的总按压次数，记录患儿是否有呼吸抑制、呕吐等副作用。采纳CRIES评分对患儿疼痛程度进行评分(表1)。

1.4 数据分析

采用IBM SPSS 22.0统计软件数据包进行实验数据资料分析，计量数据资料以均数±标准差表示，采用成组t检验进行组间比较；P<0.05为差异有统计学意义。

表1 CRIES 评估量表

2 结果

共有57例患儿最终入选本研究，A组28例患儿；C组29例患儿。两组共3例(其中A组2例，B组1例)患儿因手术改为开胸从本研究剔除。两组患儿术前基本资料及手术时间长短比较无统计学差异(表2)。在T0、T1两个时间段，患儿镇痛评分A组较B组显著降低(P<0.05)；其余时间段，AB两组比较无统计学差异(表3)。T1时间段，PCIA泵按压次数A组患儿较B组患儿显著降低(P<0.05)；但其余时间段，AB两组比较无统计学差异(表4)。24 h镇痛泵总按压次数A组患儿较B组患儿显著降低(P<0.05)(表4)。抑制呼吸、呕吐等不良反应AB两组患儿均未出现。

表2 两组患儿基本资料比较(n=57)

表3 两组患儿CRIES评分比较

注：与B组相比，*P<0.05

表4 两组患儿镇痛泵按压次数比较

注：与B组相比，*P<0.05

3 讨论

近年来，胸腔镜技术在婴幼儿胸科手术中得到了广泛的应用并取代了一定数量的开胸手术[11-14]。Taylor等[15]研究认为，与开胸手术相比，胸腔镜手术因其对患者的胸壁的破坏少、对组织的损伤少，故行胸腔镜手术的患者经历的疼痛程度更轻，能更快的恢复。尽管胸腔镜手术术后疼痛程度不及开胸手术，但是患者在胸腔镜手术后仍经历中度程度的疼痛[6]。过去，由于临床经验的欠缺和担心阿片类药物的副作用和成瘾性，儿科镇痛管理的发展较为缓慢[16]。甚至部分儿科麻醉医生错误的认为：因婴幼儿神经系统没有发育成熟，所以婴幼儿不会感受到严重的疼痛。最近，儿科疼痛医学的最大进展是认识到未经治疗的疼痛是外科创伤后发病率甚至死亡的重要原因[17]。

肋间神经阻滞镇痛相比于硬膜外镇痛具有操作简单、创伤小等优点，目前在婴幼儿胸科手术的术后镇痛中得到了普遍应用[9]。Rice等[18]的研究认为胸科手术采用肋间神经阻滞是安全、有效的，可以有效的替代胸段硬膜外镇痛。Hiro等[10]研究发现胸腔镜手术术后采用肋间神经阻滞复合芬太尼持续镇痛的镇痛效果跟持续硬膜外镇痛的镇痛效果相当。我们的研究发现：在患儿拔管时和拔管后6 h两个时间段，肋间神经阻滞复合静脉镇痛组患儿的疼痛评分较单纯静脉镇痛组降低；在患儿拔管时至拔管后6 h，肋间神经阻滞复合静脉镇痛组患儿镇痛泵的按压次数较单纯静脉镇痛组减少。此研究结果表明，采用肋间神经阻滞可以大大降低患儿胸腔镜手术术后早期的疼痛程度。在拔管6 h后，两组患儿的镇痛评分及镇痛泵的按压次数比较无统计学差异，其原因可能与罗哌卡因的浓度及单次注射罗哌卡因的作用时间有关。我们还发现肋间神经阻滞复合静脉镇痛组患儿24 h镇痛泵泵总按压次数明显少于单纯静脉镇痛组患儿。其原因可能与肋间神经阻滞早期较好的镇痛改变了患儿的疼痛阈值有关[6]。抑制呼吸、呕吐等不良反应两组患儿均未发生，提示婴儿胸腔镜手术采用肋间神经阻滞技术联合静脉舒芬太尼镇痛是安全的。

综上所述，婴儿胸腔镜手术采用肋间神经阻滞技术联合静脉舒芬太尼镇痛安全、有效，特别是可以有效的缓解婴儿胸腔镜手术术后早期的疼痛。持续性肋间神经阻滞是否可以延长镇痛效果、镇痛效果如何，是未来本课题组研究的方向。