机器人全腔镜下原位Studer膀胱构建的初步体会(附光盘)

孙 洵,谭顺成,崔建春

(昆明市第一人民医院泌尿外科,云南昆明 650000)

膀胱恶性肿瘤占我国泌尿生殖系肿瘤发病率的第一位,若不及时治疗,直接威胁患者的生命。从开放手术到腹腔镜技术,根治性膀胱切除+回肠新膀胱术都是治疗肌层浸润性膀胱恶性肿瘤及高危非肌层浸润性膀胱恶性肿瘤最佳的手术方式。随着达芬奇机器人的问世并在临床上的成熟应用,全腔镜下机器人辅助腹腔镜技术成为根治性膀胱切除+原位回肠新膀胱术的又一种手术方式。

1 全腔镜下原位新膀胱的开展情况

肌层浸润性膀胱恶性肿瘤及高危非肌层浸润性膀胱恶性肿瘤的治疗分为3大步骤：膀胱完全切除、盆腔淋巴结清扫和尿流改道。膀胱根治性切除和盆腔淋巴结清扫术式均较统一,而尿流改道术到目前为止仍是百家争鸣。尿流改道有不可控尿流改道、可控尿流改道、原位新膀胱术等。原位新膀胱由于其位置和功能近似原膀胱,避免了使用外部设备,保留了患者原来的生活习惯,近年来被越来越多的医生和膀胱恶性肿瘤患者所选择。据南加州医学院统计，膀胱恶性肿瘤根治术患者中近90%的男性和75%的女性采用原位尿流改道[1]。中国文献关于原位新膀胱与其他尿流改道后生活质量的比较意见不一。

早在2001年,KAOUK等[2]就报道了完全腹腔镜下成功完成原位回肠新膀胱动物模型,2002年GILL等[3]报道了完全腹腔镜下膀胱全切+原位回肠新膀胱术。2012年,解放军总医院泌尿外科张旭教授团队[4]报道了完全腹腔镜下根治性膀胱切除+原位回肠新膀胱术。随着达芬奇机器人辅助腹腔镜技术在泌尿外科的成熟应用,2017年以后,国内多家医院如浙江省人民医院张大宏教授团队、浙江大学医学院附属第一医院汪朔教授团队、四川省人民医院王东教授团队等相继报道了完全机器人辅助根治性膀胱切除+原位回肠新膀胱的成功病例。

2 达芬奇机器人辅助全腔镜下原位Studer膀胱的优势

新膀胱的制作方法有两种：腹腔外法(利用腹部切口在体外完成新膀胱的制作)和腹腔内法(新膀胱的制作也完全在腔镜下完成)[4]。腹腔外法和腹腔内法这两种新膀胱的制作方法各有特色,唯一的共同之处是步骤繁多,手术耗时费力,特别是完全腔镜下制作原位新膀胱对术者的操作技术和操作经验要求较高,术者不仅要有丰富的手术经验和娴熟的操作技能,还需要足够的耐心和体力。大部分泌尿外科医生更愿意选择腹腔外法制作原位新膀胱。虽然腹腔内法(如原位Studer膀胱)可避免肠管被拖出体外造成肠管及肠系膜牵拉损伤、避免将肠系膜游离过深而影响肠管端端及新膀胱的血供等优势,但对于术者来说，其实为高标准、严要求的高强度劳动。

2016年,达芬奇机器人进驻我院,我有幸掌握了它的操作,亲身体验到了达芬奇机器人外科手术系统视野的极高清晰度、图像的真实度、机械臂在狭窄的盆腔内操作的灵活度、主刀医生自主操作镜头和机械臂的高度协调性、还有满意的手术视野暴露,让缝合和重建如同开放手术。可以坐着完成手术,减轻了手术带来的疲劳和烦恼。

达芬奇机器人外科手术系统用于原位Studer新膀胱手术也具有一定的优势。它有突破人手局限的可转腕器械,在狭窄的解剖区域中比人手更灵活,我们在盆腔内制作Studer新膀胱,可以精准到缝合的针距一致,新膀胱与尿道也可以精准缝合,术后新膀胱漏、新膀胱与尿道吻合口漏发生的几率极低,真正达到了精准外科水平。同时,其从膀胱完全切除+盆腔淋巴结清扫+原位Studer新膀胱的制作与重建,整个手术过程只需Docking 1次,减少了术中反复Docking所耗去的时间。

3 机器人全腔镜下原位Studer新膀胱的手术适应证

主刀医生应有机器人全腔镜下制作原位新膀胱的手术能力;患者非常渴望原位新膀胱；无严重的盆腔粘连；远端手术切缘术中冰冻切片病理结果为阴性；有达到原位Studer新膀胱要求的回肠；其余与开放根治性膀胱全切+原位Studer新膀胱手术指征相同。

4 机器人全腔镜下原位Studer新膀胱的制作

我们采用的是GILL等的机器人全腔镜下原位Studer新膀胱的制作技术。但在操作步骤和方法上作了一些调整：肠去管化后,我们首先将储尿囊对折点前壁最远端与尿道连续吻合,作为制作新膀胱的一支撑点,再连续缝合储尿囊的后壁、吻合输尿管、连续缝合储尿囊的前壁,关闭储尿囊。新膀胱不做造瘘。

我们的机器人全腔镜下原位Studer新膀胱的制作手术步骤有：①建立通道；②选择回肠；③制作原位Studer新膀胱；④重建原位Studer新膀胱。具体操作如下。

4.1 建立通道采用气管插管全身麻醉,患者取30°头低脚高大字位,第一孔位于脐上缘2～3 cm,置入12 mm Trocar,为镜头孔,维持气腹压力在12～15 mmHg。直视下完成3个机器臂操作通道和2个辅助操作通道的建立。第二、三孔位于脐水平线下1 cm与右、左侧腹直肌外缘的交点上,分别置入1、2号机械臂,第四孔位于脐水平线与右侧腋前线的交点上,置入3号机械臂,辅助操作通道分别在：对应3号臂的左侧,镜头孔与2号机械孔连线中点后方,两辅助孔均置入12 mm Trocar。1、2、3号机械臂分别置入单极电凝剪刀、双极电凝钳、抓钳,锁定机器人。根治性膀胱切除+盆腔淋巴结清扫(略)。打孔位置如图1。

图1 机器人全腔镜下原位Studer膀胱打孔位置

A：示意图；B：Trocar位置。C为镜头孔,R1、R2、R3分别为1、2、3号机器臂,A1、A2均为12 mm辅助孔。

4.2 选择回肠回肠位于较远端,有活性,有多重动脉弓,血供恒定,系膜较厚。有时肠系膜脂肪过多过厚,可造成游离和吻合困难,而系膜太短则会使回肠难以游离到盆腔深处,导致新膀胱与尿道的吻合张力过大,膀胱颈口容易被撕裂,出现漏尿、吻合口不愈合甚至吻合口缺血坏死等并发症。回肠是吸收胆盐和维生素B12的主要部位,回肠丧失太多,维生素B12吸收不足和胆盐重吸收障碍会导致营养不良、脂肪吸收障碍和腹泻。选择回肠时,取距回盲部20 cm左右处约55～60 cm的回肠,近端留出15～20 cm作为输出端,对折远端40 cm左右的肠管,将远端的对折点往盆腔深处牵拉,回肠系膜无明显张力,说明回肠系膜的长度适中,适合原位Studer新膀胱术式(图2)。

图2 检查所选回肠系膜长度的示意图

4.3 制作原位Studer新膀胱选择腹腔内法制作原位Studer新膀胱。将选择的肠管做好标记,直线切割器离断已选择好的55～60 cm远端回肠及肠系膜,选择肠管切断的部位时,应使被选择切断的肠管两端区域有良好的血管弓供应,肠系膜切开的深度不宜超过肠系膜根部的血管弓(如用单极电凝剪刀直接游离离断肠系膜时,将肠系膜从浆膜上清除,充分暴露肠系膜血管,用血管结扎夹结扎血管)。离断肠系膜时,顺肠系膜方向离断系膜,保存足够的血供。检查所选段肠管无缺血,肠系膜无扭曲,吻合器在所取制作新膀胱肠段的上方端端吻合肠管,恢复肠道的连续性。吻合肠管时两端肠管浆膜应准确对合,操作时不能有张力,以防止术后肠漏的发生,用可吸收线间断缝合关闭肠系膜。再次检查吻合口端端和所选新膀胱段肠管的血液循环,血液循环良好,开始Studer储尿囊的制作：留出近端的15～20 cm长度的回肠保持原样,作为输出道。选远端40 cm回肠对折成U形,去管化,先将储尿囊对折点前壁最远端与尿道用2-0 可吸收倒刺线连续缝合,作为连续缝合储尿囊前、后壁的支撑点,再将肠管的内侧缘用3-0的可吸收线倒刺线连续缝合形成储尿囊的后壁,采用标准端侧吻合的方式用4-0可吸收线将左右输尿管吻合于回肠输出道的两侧,留置输尿管支架管并从储尿囊前壁引出,再用3-0可吸收倒刺线连续缝合储尿囊的前壁。完成Studer新膀胱的制作。在原位新膀胱的制作过程中,首先保证所选新膀胱段肠管的血供,如果术中发现新膀胱段肠管有缺血情况,其长度不能满足原位Studer新膀胱的要求,需改变手术方式(图3)。

图3 制作原位Studer新膀胱的示意图

采用单向蠕动回肠输出道的回肠新膀胱的构建。A：选择并离断约为60 cm左右的远端回肠(距离回盲部约20 cm)；B、C：将远端40 cm回肠对折成U形,近端20 cm保持原样并作为输出道；D：远端40 cm 回肠去管化作为储尿囊；E：将储尿囊对折点前壁最远端与尿道连续吻合；F：将肠管的内侧连续缝合形成储尿囊的后壁；G：采用标准的端侧吻合技术将输尿管吻合于回肠输出道,留置输尿管支架管；H：缝合储尿囊前壁；I：完全闭合储尿囊。新膀胱不造瘘。

4.4 重建原位Studer新膀胱4-0可吸收肠线将双侧输尿管与回肠输出端底部端侧吻合,2-0可吸收倒刺线将新膀胱与尿道端端吻合,完成原位Studer新膀胱的重建。重建原位新膀胱时,选择储尿囊对折点前壁最远端与尿道连续吻合,相比在储尿囊尾侧重新开口与尿道吻合简单方便,也避免了因为重新开口的大小导致的吻合口漏或狭窄(图4)。

图4机器人全腔镜下原位Studer膀胱的解剖

A:示意图;B:术中所见。

5 机器人辅助全腔镜下膀胱全切+原位Studer新膀胱制作的难点

建立合理的操作通道,是决定能否顺利完成全腔镜膀胱全切+Studer新膀胱制作的关键。操作孔位置距离盆底太远,操作臂在盆底的活动受限,增加了前列腺尖部的处理难度,也增加了新膀胱与尿道吻合的困难；操作孔位置距盆底太近,在行新膀胱制作时,机器臂几乎垂直于回肠上方,腕部因距离戳卡太近或回到戳卡内被限制活动,无法正常进行肠管的操作。

认清肠系膜血管走行,是肠吻合口和新膀胱血供的保障。机器人辅助腹腔镜为高清立体图像,无法像开放手术一样用照光的方法观察肠系膜的血管走行,选择肠管时,容易损伤肠系膜血管弓,导致肠吻合口和新膀胱缺血,出现肠吻合口漏和新膀胱坏死。为了保证肠吻合口和新膀胱的血供,建议选新膀胱段回肠时,长度充分,肠系膜切开的深度不宜超过肠系膜根部的血管弓,沿肠系膜血管走向离断系膜,保存足够的血供；术中反复检查肠吻合口和新膀胱的血供,如有血运障碍,及时处理,确保手术的安全。

吻合器的正确使用在全腔镜下至关重要。在离断肠管时,吻合器要沿肠系膜血管的走向离断系膜,保存足够的系膜血供；在恢复肠道连续性时,吻合器须沿肠腔的方向前行,避免前行时方向与肠腔不一致或使用暴力,其尖端损伤肠壁,导致术后肠漏发生。

6 总 结

机器人辅助全腔镜下原位Studer新膀胱构建这一微创技术,盆腔解剖结构暴露满意,灵活的机械臂和清晰的视野降低了缝合和重建的难度,使微创技术达到了新的高度。

我科2018年完成机器人全腔镜下原位Studer新膀胱构建病例5例,男4例,女1例。均严格按照全腔镜下原位Studer新膀胱的手术适应证选择病例,5例手术均获成功。术后肠道功能恢复良好,无1例因新膀胱与尿道吻合口张力过大导致的尿漏和缺血坏死；无1例新膀胱缺血坏死；无1例新膀胱漏和肠漏发生；无1例新膀胱尿道吻合口狭窄。术后随访3～6个月,2例男性患者3个月内有不同程度的压力性尿失禁表现,3例患者近半年均有轻微的夜间溢尿表现(其中1例为女性患者)。目前还未发现因此种术式产生的新的并发症。我们还需增加病例数,建立长期的病例随访与对照,积累更多经验,更好地对这一术式进行全面的评价。