县级医院开展腹腔镜下保留肾单位手术的经验体会

袁雪锋,蒋旭平,秦振乾,周伟民

(江苏大学附属宜兴医院泌尿外科,江苏宜兴 214200)

CLAYMAN[1]在1991年首次报道腹腔镜下肾输尿管切除术,开启腹腔镜在泌尿外科中的应用。近年来,肾肿瘤保留肾单位手术(nephron sparing surgery,NSS)逐渐受到人们的重视,该技术不仅保证了肾肿瘤的完整切除,还最大限度地保护了肾脏功能[2]。而腹腔镜下保留肾单位手术(laparoscopic partial nephrectomy,LPN)与开放手术相比术中出血量少、术后恢复快、切口美观[3],但其专业性和技术性较强,对临床医生的内镜操作和临床经验要求较高,对于县级医院医生来说更是不小的挑战。宜兴市人民医院(宜兴为县级市，故本院属县级医院范畴)从2013年独立开展LPN以来,已经完成了171例局限性肾肿瘤的治疗。本文将对此做相应分析总结,分享该类手术在县级医院开展的经验体会。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2013年1月至2018年7月宜兴市人民医院LPN患者171例。入组标准：①患者无合并重大器官功能障碍；②首次由于肾脏肿瘤住院治疗；③排除孤立肾患者及双侧肾脏发生癌变的患者；④计算机断层扫描(computed tomography,CT)检查证实无静脉癌栓,无临近组织的侵犯和转移；⑤RENAL评分≤9分。根据CT及肾动脉非创伤性血管成像技术(computed tomography angiography,CTA)等影像学资料,选择经腹膜后途径或经腹腔途径手术。其中经腹膜后途径组112例,年龄28～79岁,平均年龄61.2岁,11例患有糖尿病。经腹腔途径组患者59例,年龄30～80岁,平均年龄61.0岁,其中有3例患有糖尿病。2组患者在性别、年龄等指标上无明显差异(表1),均无明显手术禁忌证。

表1 2组患者的一般资料

组 别性别(例)男女年龄(x±s,岁)糖尿病[例(%)]肿瘤位置(例)左肾右肾经腹膜后途径组625061.2±10.411(9.82)5755经腹腔途径组362361.0±10.93(5.08)3326t/χ2值0.5060.0960.6090.394P值0.4770.9240.4350.530

1.2 手术方法

1.2.1经腹膜后途径 静吸复合气管内插管,全身麻醉,留置导尿,健侧卧位,腰部垫高,升高腰桥,腋后线肋缘下切口2 cm,钝性分离肌层至腰背筋膜下,食指剥离腹膜后间隙,置入自制球囊充气约800 mL保留5 min,于腋前线肋缘下和髂嵴上2 cm分别切口置入5、10 mm鞘卡。腋后线留置12 mm鞘卡,7号丝线缝闭切口。超声刀清除腹膜外脂肪,贴近腰肌纵行切开侧锥筋膜和肾筋膜后层,进入腰大肌前间隙,平肾脏中部水平向内侧游离至腰大肌内缘,寻及搏动的肾动脉,超声刀切开肾动脉表面的束状组织,打开肾动脉外鞘,直角钳游离其主干长1～1.5 cm,有多支肾动脉则逐一分离。纵行切开肾筋膜前层,根据术前影像学资料游离肾脏的病变部位,显露肾肿瘤及周围肾实质,保留瘤体表面脂肪,必要时游离整个患肾。用“Bulldog”血管夹阻断肾动脉并记录热缺血时间,距瘤体边缘约0.5 cm剪开肾实质并切除肿瘤,保证肿瘤包膜完整。创面用双极电凝或超声刀慢挡止血或覆盖止血纱布,2-0可吸收倒刺线连续全层缝合肾实质,用Hem-o-lok夹闭线尾。解除肾动脉阻断,降低气腹压力,妥善止血,标本置入标本袋,留置腹膜后引流管,缝合切口。

1.2.2经腹腔途径 全身麻醉,留置导尿,健侧45°斜卧位,患侧锁骨中线肋缘下切口1 cm,切开腹壁各层,置入气腹针并设置注气压力12～14 mmHg,穿刺10 mm鞘卡,腹腔镜监视下于脐上3 cm患侧腹直肌外缘、脐下3 cm患侧腹直肌外缘和髂前上棘内上方3 cm分别置入10、10、5 mm鞘卡。左侧用超声刀于降结肠外侧切开侧腹膜,游离至脾脏外上方,将脾脏、结肠脾曲和降结肠推至内侧,显露后方的肾筋膜,游离至肾蒂水平。右侧从升结肠旁沟向上游离至肝结肠韧带,显露肾筋膜后将十二指肠及结肠推向内侧,显露下腔静脉和生殖静脉。在肾下极水平,左侧于腹主动脉外方,右侧于下腔静脉外方游离显露输尿管,将输尿管及肾下极挑起,沿主动脉或下腔静脉向肾蒂游离。显露肾脏动脉,充分游离肾动、静脉,并游离肾脏。分离肾周脂肪,暴露肿瘤,与经腹膜后途径同样步骤阻断肾动脉并完整切除肿瘤,创面缝合止血,取出标本,留置腹腔引流管,缝合切口。

1.3 观察指标比较2组患者的手术时间、热缺血时间、出血量和并发症的发生率,并根据患者术前及术后的血清肌酐,用适宜中国人群的肾脏病饮食改良(modification of diet in renal disease,MDRD)公式计算患者术后肾小球滤过率估值(estimated glomerular filtration rate,eGFR)的变化,具体公式如下：

eGFR=186×CRE-1.154×age-0.203[×0.742(女)][4]

公式中CRE为血清肌酐,单位“mg/dL”；age为年龄,单位“岁”；eGFR单位为“mL/(min×1.73 m2)”。

2 结 果

2.1 两组手术时间、热缺血时间、术中出血量及eGFR的变化两组患者均顺利完成手术,无中转开放。经腹腔途径组手术时间及热缺血时间均长于经腹膜后途径组,且差异有统计学意义(P=0.002),而两组间的术中出血量没有明显差异(P=0.384)。经腹膜后途径组术前eGFR为(101.78±29.56)mL/(min×1.73 m2),术后eGFR为(77.93±21.65)mL/(min×1.73 m2)；经腹腔途径组的术前eGFR为(105.72±26.26)mL/(min×1.73 m2),术后eGFR为(78.64±20.66)mL/(min×1.73 m2),两组间的术后eGFR下降值未见明显差异(P=0.215,表2)。

表2 2组患者围手术期资料比较

项 目经腹膜后途径组(n=112)经腹腔途径组(n=59)t值P值肿瘤最大径(cm)3.88±1.745.84±1.57-7.229<0.01手术时间(min)153.7±25.5193.0±32.2-8.723<0.01热缺血时间(min)24.8±6.227.7±4.4-3.1820.002出血量(mL)111.4±51.3104.4±47.50.8720.384eGFR下降值[mL/(min×1.73 m2)]23.85±15.2527.08±17.61-1.2460.215

2.2 手术并发症的发生率在术中,经腹膜后途径组出现2例术中大出血,均得到有效控制,经腹腔组出现1例周围脏器损伤和1例术中出血并在术中及时修补止血；在术后,经腹膜后途径组出现3例皮下气肿,1例切口感染,2例继发性出血,其中并发切口感染者为糖尿病患者,经腹腔途径组出现2例皮下气肿,1例尿漏和2例继发性出血,予对症处理后均恢复。2组患者术中并发症[1.8%(2/112)vs.3.4%(2/59),P=0.898]、术后并发症[5.4%(6/112)vs.8.5%(5/59),P=0.644]以及总体手术并发症的发生率[7.1%(8/112)vs.11.8%(7/59),P=0.299]差异均无统计学意义。

2.3 术后病理及随访结果经腹膜后途径组和经腹腔途径组术后病理测得肿瘤最大径分别为(3.88±1.74)cm和(5.84±1.57)cm,差异具有统计学意义(P<0.05)。经腹膜后途径组术后病理显示：肾细胞癌95例(透明细胞癌92例,嫌色细胞癌2例,乳头状肾细胞癌1例)、肾血管平滑肌脂肪瘤17例。经腹腔途径组术后病理显示：肾透明细胞癌54例、肾血管平滑肌脂肪瘤5例。所有患者术后随访3个月～5年,经B超、胸腹部CT检查均未见肿瘤复发或转移。

3 讨 论

随着影像学技术的发展和人们健康意识的不断增强,无症状肾癌的检出率逐年上升[5]。多中心研究结果表明：单侧局限性肾肿瘤行根治性肾切除术和NSS的生存率、复发率和远处转移率没有明显差异[6-7]。UZZO[8]的回顾性分析显示,NSS术后总体的局部复发率为0%～10%,而肿瘤≤4 cm手术后局部复发率仅为0%～3%。越来越多的证据表明,只要技术可行,NSS的适应证可适当放宽,使患者获得更高的生存质量[9-10]。NSS可经开放性手术或腹腔镜手术进行,开放性肾部分切除术目前仍是肾部分切除术的标准治疗技术,而腹腔镜或机器人腹腔镜肾部分切除术是可选择的治疗手段之一。目前腹腔镜手术已被业界广泛接受及采用,但主要在地级市以上三甲医院开展,设施条件、医生观念及缺乏规范专业的腹腔镜技术等是县级医院腹腔镜手术开展的主要限制因素[11]。近年来,县级医院在硬件设施方面逐渐进步,如今开展腹腔镜技术的关键就在于医生的专业技术。我院先派送医护人员到上级医院进修学习,再请专家来本院教学示范,并逐渐转为在专家指导下完成手术,最后由本院医生独立操作。

开始独立开展LPN时,最重要的是选择合适的病例。我们入组的病例均为单侧的局限性肾肿瘤,没有临近组织的侵犯和转移,并在术前运用RENAL评分系统选择评分≤9分的患者[12]。RENAL评分主要从以下5 个方面进行评估：肿瘤的最大直径(R)；是否外生性(E)；肿瘤与肾窦和集合系统的距离(N)；是否位于肾脏腹侧(A)；距离肾脏纵轴位置(L)。总得分4～6分为低分组,7～9分为中分组,10～12分为高分组。

对于选择腹膜后入路还是经腹入路行LPN,应视肿瘤所在的部位而定,一般靠背侧和外侧的肿瘤无论上下极均首选腹膜后入路较易处理,该入路无需切开后腹膜,不受腹腔内器官干扰,但存在手术空间及视野相对狭小的缺点[13]；而位于腹侧上极或肾门部的肿瘤应首选经腹路径手术,此路径穿刺点选择范围大,解剖标志清晰,对肾门的暴露及处理比较容易,有利于缝合和重建,若出现副损伤容易处理[14],肾下极的肿瘤如体积较大也可选择此路径,更有利于暴露和缝合。本组171例患者中112例采取经腹膜后途径,59例为经腹腔途径,经腹膜后途径组的手术时间为(153.7±25.5)min,相对经腹腔组的(193.0±32.2)min,差异有统计学意义,而术中出血量、肾功能的改变及并发症发生率并无明显差异,说明通过经腹膜后途径和经腹腔途径行LPN治疗局限性肾肿瘤均安全有效,这与肾癌根治术的相关研究结果相一致[15-16]。

在LPN术中,术中失血量过多或肾动脉阻断时间过长均是影响术后肾功能的主要危险因素[17-18],如何既缩短热缺血时间又减少术中失血是泌尿外科医生的目标。对于较大体积的肿瘤,为了提高部分切除的成功率,可先行介入栓塞阻断肿瘤血管,减少术中出血,术中视出血情况决定是否行主干动脉阻断,从而最大限度保障剩余肾组织的功能[19],本组病例中有8例患者肿瘤体积>7 cm,在术前行肾动脉CTA检查,并行选择性肾动脉栓塞术,手术达到了良好的预期效果。在缝合肾脏创面时,除非术中损伤集合系统需单独修补缝合外,一般只需用可吸收线单层缝合肾实质切缘就可达到确切止血的目的,这是因为肾动脉是终端动脉均无交通支存在[20]。单层缝合可明显缩短缝合的时间,而连续缝合减少了置针和调整的时间可进一步缩短热缺血的时间。

目前对肾肿瘤是行部分切除还是剜除存在争议。我们认为,为了确保术中肿瘤的完整性,可先在距肿瘤一定的距离处切开肾实质,当分离到达肿瘤的最大径时可结合钝性剥离来剜除肿瘤的根部,这样既可以避免分破肿瘤包膜,又可以减少集合系统的损伤。

为响应国家医改“大病不出县”的政策号召,县级医院需要不断发展自身的临床技术。本单位从尝试到熟练开展LNP手术,证实了该手术在县级医院开展的安全性和可行性,为同级单位提供经验参考。