前列腺腺样囊性癌术后局部复发及双肺转移病例的综合治疗

樊俊杰,吴开杰,贺大林,陈兴发,李 磊,侯惠莲,王 蓉,姚 煜,刘 锐,贾 茜, 王玉林

(西安交通大学第一附属医院：1.泌尿外科,2.病理科,3.医学影像科,4.肿瘤内科,5.肿瘤放疗科,6.核医学科,7.癌症中心,西安 710061)

1 参加人员

讨论嘉宾:

泌尿外科 贺大林、陈兴发、李磊、吴开杰医师

病理科 侯惠莲医师

医学影像科 王蓉医师

肿瘤内科 姚煜医师

肿瘤放疗科 刘锐医师

核医学科 贾茜医师

病例汇报人:

泌尿外科 樊俊杰医师

记录人:

癌症中心 王玉林医师

2 病例介绍

患者男性,55岁,2013年3月因排尿困难于外院行前列腺穿刺确诊前列腺癌，行根治性前列腺切除术,术后病理提示：前列腺腺样囊性癌,精囊腺及射精管未见癌组织侵及,“左闭孔”淋巴结(1枚)、“右闭孔”淋巴结(1枚)未见癌组织转移,免疫组化：CD117(+)、P504S(-),术后未行其他辅助治疗及前列腺特异抗原(prostate specific antigen,PSA)检测。2015年1月患者自觉会阴部及肛周处坠胀感,肛门处按压疼痛,大便排出困难,不伴脓血便及粪便形状改变,于当地医院复查泌尿系B超、计算机断层扫描(computerized tomography,CT)提示前列腺、双侧精囊腺缺如,均系术后改变,盆腔局部未见明显淋巴结、骨转移,复查tPSA:0.003 ng/mL,未给予治疗,随后症状较前逐渐加重,2015年9月再次就诊于当地医院行盆腔CT提示：膀胱直肠间隙可见1个约4 cm×3 cm左右不规则软组织肿块影,邻近直肠受压,结合病史,考虑恶性肿瘤并侵犯直肠。行直肠镜检可见直肠隆起病变,遂行活检,病理提示：腺样囊性癌,根据病史、免疫组化,符合前列腺癌转移。2015年9月在我院普外科行保留直肠病灶切除+活检术,术后病理：CD117(+)、P63(+)、SMA局灶(+)、CK5/6(+)、PAP(-)、P504S(-)、PSA(-)、Calponin(-)、Ki-67(+)20%,盆腔纤维脂肪内腺样囊性癌伴神经浸润。后转入肿瘤内科行多西他赛化疗2次。10月前无明显诱因出现排尿困难,于2017年6月再次来我院就诊,胸部CT提示肺占位性病变,穿刺病理提示：左肺上叶腺样囊性癌,遂于2017年7月6日开始在我院行多西他赛+顺铂化疗3次,化疗后排尿困难较前明显缓解,因自身经济条件原因患者未行下一周期化疗及化疗后相关评估。2018年3月复查胸部CT病灶增多、增大,为求进一步诊治,遂来我院前列腺癌多学科诊治(multi-disciplinary team,MDT)门诊就诊。患者既往无外伤史,家族无前列腺癌史,系统回顾无特殊。

3 病例讨论

3.1 讨论问题一前列腺腺样囊性癌病理特征？

病理科侯惠莲：前列腺腺样囊性癌较为少见,目前认为属于基底细胞癌一种特殊类型。由于缺乏典型的临床表现,前列腺腺样囊性癌的诊断主要依赖于病理表现和免疫组化结果。腺样囊性癌起源于基底细胞,而非导管和腺泡上皮细胞,由于基底细胞是上皮干细胞,可能沿着几条不同的途径进行分化,进而引起各种增殖性病变,其中包括基底细胞增生症和基底细胞癌(包括腺样囊性癌和基底细胞癌)。大体下肿瘤组织为白色肉样,有时可见少量囊泡样组织,镜下腺泡和细胞排列在嗜酸性细胞透明基底膜样物质或嗜碱性黏液的周围,偶尔可以发现腺体、小梁区和固体区。肿瘤细胞小,胞质稀少,细胞核大,轮廓呈角状,可为高彩色或微空泡,周围有栅栏,形成实巢,基质表现为硬结样或黏液性改变[1]。总之,浸润基底细胞、形成扩张的腺泡和具有腔样基底物质的筛状间隙是该肿瘤的特征。免疫组化结果中肿瘤细胞的高分子量角蛋白(34βE12)、细胞角蛋白14以及P63等基底细胞标志染色大多数呈阳性,并且对于前列腺特异性标志例如PSA、前列腺酸性磷酸酶染色多为阴性[2]。另外也有研究指出,相较于基底细胞增生症,腺样囊性癌Ki-67始终大于20%[3]。该患者前列腺切片染色可见肿瘤细胞呈筛孔状排列,免疫组化染色提示：CD117(+)、P63(+)、SMA局灶(+)、CK5/6(+)、PSA(-)、Ki-67(+)20%,综合考虑目前该患者诊断为前列腺癌腺样囊性癌。

3.2 讨论问题二局部膀胱颈部复发病灶的治疗方法？选择手术还是放疗？

影像科王蓉：复阅2014年患者盆腔CT可见前列腺、双侧精囊腺缺如,均系术后改变,盆腔CT未见明显淋巴结、骨转移,2015年9月复查时发现膀胱直肠间隙内见不规则软组织肿块影,邻近直肠稍受压,与直肠前壁境界不清,遂于我院普外科行病灶切除术,术后结合病理确诊为前列腺癌局部复发侵犯直肠,术后复查未发现明显异常。如图1所示,2018年3月13日患者因排尿困难复查盆腔CT时发现前列腺不规则软组织肿块影向膀胱突出,密度不均伴点状高密度影,相邻膀胱壁局限性增厚,结合膀胱镜检(图2)：膀胱颈部抬高明显,膀胱颈部及膀胱壁可见多发新生物,综合考虑患者膀胱颈部出现局部肿瘤复发灶。

图1 2018年3月13日患者盆腔CT图像

图2 患者膀胱镜检所见

病理科侯惠莲：患者2年余前于我院普外科行前列腺癌直肠侵袭灶切除术,术后病理镜如图3所示：“盆腔”纤维脂肪组织内腺样囊性癌伴神经浸润,免疫组化提示多个高分子量角蛋白和细胞角蛋白呈阳性,CD117(+)、P63(+)、SMA局灶(+)、CK5/6(+)、PAP(-)、P504S(-)、PSA(-)、Calponin(-)、Ki-67(+)20%，结合免疫组化结果,考虑为前列腺癌直肠侵袭灶。

图3 患者直肠穿刺组织病理活检(×100)

泌尿外科吴开杰：目前患者排尿困难,会阴、膀胱憋胀感明显,盆腔CT及膀胱镜检均提示膀胱颈部可疑肿瘤复发灶,结合病史及症状,目前考虑患者排尿困难多由于膀胱颈部肿瘤复发引起尿路梗阻所致,因此为减轻患者排尿困难等症状,推荐手术姑息性治疗,术后辅助放疗,减轻患者局部症状,提高生活质量。

肿瘤内科姚煜：文献报道,针对前列腺腺样囊性癌主要采取手术治疗,术后辅助以局部放疗、全身化疗和内分泌治疗。该患者5年前在外院确诊前列腺癌,行前列腺癌根治术,术后5年内泌尿系未出现局部复发灶,表明之前手术治疗十分有效,PSA自发病以来一直在正常范围内。目前该患者出现膀胱颈部复发灶,既往研究报道腺样囊性癌对内分泌治疗并不敏感,放疗对减缓局部症状十分明显,其中在长达3年的随访时间内局部病灶未见明显的复发以及进展迹象并且症状得到了良好的控制[5],故而建议该患者可行局部放疗,减轻患者局部症状。

放疗科刘锐：前列腺腺样囊性癌较为少见,该肿瘤细胞特征为沿神经分布走行,前列腺外广泛侵犯[6]。我们在临床实际中发现,在加用增敏剂后,放疗对腺样囊性癌肿瘤细胞的抑制作用十分明显,并且有多项前列腺腺样囊性癌报道中指出根治术后的局部放疗十分有效[5],故而可以推荐局部放疗。

核医学科贾茜：针对局部复发病灶,也可以推荐使用碘125粒子植入,延缓局部症状以及肿瘤发展。

3.3 讨论问题三肺部转移灶的治疗方法？手术治疗还是放疗或化疗？

病理科侯惠莲：患者肺部可疑部位行穿刺活检,病理结果显示：样本中肿瘤细胞同样也呈筛孔状排列(图4),结合免疫组化染色综合考虑前列腺癌肺转移。

图4 患者肺穿刺组织病理(×100)

影像科王蓉：患者自2016年1月复查胸部CT提示双肺转移瘤可疑之后,定期复查胸部CT,如图5所示：定期复查(2016年1月、2017年3月、2017年6月)胸部CT均提示双肺多发高密度结节影,转移瘤可疑,通过对比化疗前胸部CT,该患者双肺转移灶并未发生明显改变。2017年6月患者行肺部可疑病灶穿刺病理活检后确诊前列腺癌肺转移,自2017年6月29日起该患者接受了3次多西他赛(艾素)1 200 mg+顺铂300 mg PD方案化疗,每次化疗间隔21 d,于2017年10月20日结束,化疗前后转移瘤并未发生明显的变化,后患者因经济原因未如期完成整个PD化疗周期。2018年3月13日胸部CT发现左肺部转移瘤明显增大,左肺下叶、舌段新增多发转移病灶,并且可以明显观察到双肺多发新生病灶,并且旧病灶较前明显增大。

图5 患者化疗前后胸部CT图像

A：2016年1月13日；B：2017年3月23日；C：2017年6月24日；D：2017年6月29日(化疗开始)；

E：2017年10月20日(末次化疗后)；F：2018年3月13日复发。

泌尿外科陈兴发：从该患者胸部CT影像可见双肺转移瘤呈散在、多发分布,积极治疗可选择肺部转移瘤剜除术,术后可辅助放化疗。

放疗科刘锐：腺样囊性癌免疫组化如果Bcl-2阳性表明肿瘤恶性程度较高,疾病易发生进展[3],目前该患者免疫组化提示Bcl-2阴性,并且该患者疾病进展较慢,至今仍未出现明显的肺部症状,提示该患者肿瘤恶性程度可能较低。在2017年6～10月行PD治疗,双肺转移瘤并未见明显增大,由于患者只行3次PD治疗,虽然化疗结束后近期复查双肺转移瘤明显增大,但由于患者当时并未完成整个PD化疗周期,故目前暂不足以评价该患者PD化疗是否有效,建议先规范完成首次PD化疗周期后再次评估,若肺部出现明显症状,可行局部放疗进一步治疗。

肿瘤内科姚煜：前列腺腺样囊性癌对内分泌治疗并不敏感,肺部转移病灶可行化疗或放疗进行治疗,目前可供选择的化疗方案有：①培美曲塞；②TP(紫杉醇+顺铂)；③替吉奥+铂类或者替吉奥+吉西他滨；④TC方案(多西他赛+顺铂),顺铂剂量可以适当根据患者自身情况进行微调。之前患者行PD方案化疗疗程不够,故而不能评判PD方案是否有效。综合来讲,如果患者局部症状较重,可先行局部治疗,然后可以针对全身转移病灶进行化疗,化疗方案可以依靠患者自身经济承受能力进行选择。

泌尿外科贺大林：目前结合病史、影像学检查、病

理肿瘤细胞性状以及免疫组化,考虑患者诊断为前列腺腺样囊性癌根治术后局部复发+双肺多发转移病灶,针对局部复发病灶,可以先行手术治疗(如姑息性电切),缓解患者排尿困难等下尿路梗阻症状,双肺转移病灶可以使用全身化疗方案进一步控制转移瘤发展,之后可以在手术和化疗的基础上行局部放疗进一步巩固,延缓肿瘤复发以及侵袭,提高患者生活质量和改善预后。

4 总 结

前列腺腺样囊性癌罕见,临床表现包括遗尿、尿急或进行性/急性尿潴留等不同症状,PSA多在正常范围之内,诊断前列腺腺样囊性癌主要依靠组织学活检以及免疫组化,前列腺腺样囊性癌免疫组化多表达34βE12、细胞角蛋白20、P63和S-100蛋白[7]。治疗上主要依赖于手术、化疗、放疗等综合治疗,以延缓患者疾病进展,改善生活质量,延长生存时间,具体方案最好通过MDT模式讨论后实施,以确保患者疗效及安全。